Gestion du volet osseux du sinus maxillaire

Introduction

Selon la littérature, plus de la moitié des implants posés pour remplacer des molaires maxillaires ont nécessité une augmentation osseuse pré-implantaire (1). La technique de l’élévation sinusienne par voie latérale (ESVL), utilisée lorsque le déficit osseux est important, a été publiée pour la première fois par Boyne et James en 1980 (2) même si Hilt Tatum a présenté des implantations du bas-fond sinusien reconstruit dès les années 70 (3). La voie d’abord de l’ESVL est la paroi externe du sinus maxillaire et la connaissance de son anatomie et de ses variations revêt une grande importance au moment où la sinistralité de l’ESVL en France vient de connaitre une augmentation significative (4).

Variations anatomiques

La paroi externe du sinus maxillaire présente d’importantes variations individuelles de courbure, d’épaisseur et de surface. Ces variations peuvent être appréciées sur une imagerie 3D pré-opératoire, permettant de prévoir un premier degré de difficulté opératoire.

- Une courbure importante entre les portions antérieures et postérieures de la paroi, séparées par le bord inférieur de l’apophyse pyramidale, peut constituer une difficulté, surtout dans le cas où la bascule interne du volet osseux est envisagée.

- Une paroi externe épaisse, nécessitant une ostéotomie plus chronophage et la découpe d’une deuxième couche corticale plus profondément située au contact de la membrane sinusienne, augmente le risque de perforation de celle-ci.

- Un état de surface rugueux de la corticale interne du sinus influence l’adhérence de la membrane de Schneider et la présence de reliefs osseux peut singulièrement compliquer le décollement de la membrane.

Fig. 1

En plus de ces éléments, d’autres sources potentielles de complications opératoires doivent être recherchées sur l’imagerie pré-opératoire de la paroi externe : les septa de Underwood (5) majoritairement transversaux et présents au niveau du milieu du sinus, qui peuvent remonter sur la paroi externe, pouvant nécessiter une adaptation du tracé de l’antrostomie, voire la découpe de deux volets osseux séparés.

Fig. 2

L’anastomose intra-osseuse, qui relie d’arrière en avant l’artère alvéolaire postéro-supérieure avec l’artère infra-orbitaire. Celle-ci est présente selon une méta-analyse, dans 62,02% des cas sur une imagerie 3D (6). Son diamètre est variable et peut atteindre 2 à 3 mm chez 7% des patients (7). Elle est située à une distance variable de la crête osseuse maxillaire, sa position permettant quelquefois de la laisser au-dessus de l’antrostomie.

Fig. 3

Le foramen infra-orbitaire, situé à 1 cm en dessous du rebord orbitaire et qui peut être traumatisé par les écarteurs, dans la partie haute du lambeau vestibulaire, pendant l’intervention.

Techniques chirurgicales

Historiquement, c’est la technique du volet basculé qui a été majoritairement utilisée depuis la publication de Boyne et James (2). Une ostéotomie de la paroi, réalisée à la fraise, laisse un volet osseux découpé adhérent à la membrane de Schneider, basculé ensuite vers l’intérieur en position horizontale dans le sinus. Le taux de perforation avec cette ostéotomie a été évalué par de nombreuses études et varie de 11 à 60%.

C’est la raison pour laquelle une alternative chirurgicale a été développée, celle du volet déposé-reposé ou repositionné : les premiers cas ont été traités à partir de 2010 avec des inserts diamantés. Il en résultait une ostéotomie large, de près d’1 mm et surtout, un temps opératoire très allongé.

Fig. 5

L’utilisation de micro-scies, d’abord de 0,55mm puis de 0,35mm (Mectron ® OT7 puis OT7S-4) a permis de réduire le temps nécessaire pour l’ostéotomie et surtout d’obtenir une découpe fine, permettant, après la greffe sinusienne, une repose précise du volet osseux.

Fig. 6 à 9

L’utilisation des micro-scies entraine cependant selon Sohn (12) une augmentation de 2,32% (1/43) à 7,14% (6/84) du taux de perforation de la membrane. Des instruments spécifiques pour la technique et en particulier une spatule coudée sur le plat ont été développés pour faciliter le décollement du volet osseux par rapport à la membrane de Schneider

Fig. 10

Après la repose du volet, celui-ci est recouvert par une ou des membranes de A-PRF (13) afin de le stabiliser et d’accélérer la cicatrisation.

Discussion

La première référence à la technique du volet déposé-reposé semble être la publication de Lundgren (14) en 2004 qui décrivait une étude sur 10 patients chez lesquels une ESVL était réalisée sans greffe de matériau.

Plusieurs études ont ensuite établi que la paroi externe jouait un rôle important sur la cicatrisation intra-sinusienne

• en 2010, Avila (15) montre que cicatrisation osseuse intra-sinusienne, étudiée sur des biopsies, est de meilleure qualité lorsque les parois vestibulaires et palatines sont proches et donc que le sinus est étroit ;
• pour Avila-Ortiz en 2012 (16), la taille de la fenêtre influence fortement la qualité de la cicatrisation, diminuée avec l’augmentation de surface du volet ;
• l’étude animale de Rong (17) a pour sa part démontré que les parois du sinus ont un fort pouvoir ostéogénique et que la membrane de Schneider à un potentiel plus limité. La cicatrisation osseuse est donc affectée par l’absence de l’une de ces parois osseuses ;
• la technique du volet déposé-reposé semble se développer et une étude animale est venue en conforter principe: En 2104, chez le lapin, Moon et col. (18) ont montré que le volet osseux repositionné permettait une accélération de la cicatrisation osseuse, comparé à son remplacement par une membrane collagénique. Dans le groupe expérimental, la néoformation osseuse était plus rapide et plus intense ;
• dans une étude humaine (19), la même équipe conclue que le volet osseux repositionné se comporte comme une barrière autologue ostéo-inductive qui accélère la néoformation osseuse lors de l’ESV

Fig. 11

Le taux d’infection est de 2,9%, légèrement inférieur à celui des principales études sur le sujet portant sur plus de 500 sinus (20, 21,22) et compris entre 3,5 et 4,5%.

Tawil et col. (23) rapportent enfin en 2016, sur une série de 109 ESVL avec volet déposé-reposé, et concluent que la technique peut être considérée comme fiable et efficace et qu’aucune nécrose du volet osseux n’a été constatée.

Conclusion

La paroi externe du sinus maxillaire joue un rôle important dans la cicatrisation de la greffe intra-sinusienne lors de l’ESVL. Les obstacles anatomiques comme l’anastomose intra-osseuse où les septa de Underwood doivent faire l’objet d’une étude attentive lors de l’étude radiologique pré-opératoire.

Le repositionnement du volet osseux semble présenter de multiples avantages pour la cicatrisation de la paroi externe, plus apte à supporter une pression intra-sinusienne et pour la cicatrisation de la greffe intra-sinusienne, plus rapide et plus intense. L’utilisation de micro-scies piézo-électriques présente des avantages pour la rapidité et la précision de l’ostéotomie mais peut augmenter le risque de perforation de la membrane de Schneider.

Bibliographie

1. Prevalence of sinus augmentation associated with maxillary posterior implants. Seong WJ, Barczak M, Jung J, Basu S, Olin PS, Conrad HJ. J Oral Implantol. 2013 Dec;39(6):680-8.

2. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone. Boyne PJ, James RA. J Oral Surg. 1980 Aug;38(8):613-6.

3. Maxillary and sinus implant reconstructions. Tatum H Jr. Dent Clin North Am. 1986 Apr;30(2):207-29.

4. Rapport annuel 2015 sur la sinistralité des professions de santé Macsf

https://www.macsfexerciceprofessionnel.fr/content/download/11158/121995/version/1/file/rapport-annuel-2015%20VF.pdf

5. An Inquiry into the Anatomy and Pathology of the Maxillary Sinus. Underwood AS J Anat Physiol. 1910 Jul;44(Pt 4):354-69.

6. Detection of the posterior superior alveolar artery in the lateral sinus wall using computed tomography/cone beam computed tomography: a prevalence meta-analysis study and systematic review. P. Varela-Centelles, M. Loira-Gago, J.M. Seoane-Romero, B. Takkouche, L. Monteiro, J. Seoane Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2015; 44: 1405–1410.

7. Prevalence, diameter and course of the maxillary intraosseous vascular canal with relation to sinus augmentation procedure: a radiographic study. Mardinger O, Abba M, Hirshberg A, Schwartz-Arad D. Int J Oral Maxillofac Surg. 2007 Aug;36(8):735-8.

8. Histologic and clinical comparison of bilateral sinus floor elevations with and without barrier membrane placement in 12 patients: Part 3 of an ongoing prospective study. Tarnow DP, Wallace SS, Froum SJ, Rohrer MD, Cho SC. Int J Periodontics Restorative Dent. 2000 Apr;20(2):117-25.

9. Sinus augmentation utilizing anorganic bovine bone (Bio-Oss) with absorbable and nonabsorbable membranes placed over the lateral window: histomorphometric and clinical analyses. Wallace SS, Froum SJ, Cho SC, Elian N, Monteiro D, Kim BS, Tarnow DP. Int J Periodontics Restorative Dent. 2005 Dec;25(6):551-9.

10. A 6-month histological analysis on maxillary sinus augmentation with and without use of collagen membranes over the osteotomy window: randomized clinical trial. Barone A, Ricci M, Grassi RF, Nannmark U, Quaranta A, Covani U. Clin Oral Implants Res. 2013 Jan;24(1):1-6.

11. Effect of Barrier Membranes on the Outcomes of Maxillary Sinus Floor Augmentation: A Meta-Analysis of Histomorphometric Outcomes Fernando Suárez-López del Amo, Inmaculada Ortega-Oller, Andrés Catena, Alberto Monje, Vahid Khoshkam, Laura Torrecillas-Martínez, Hom-Lay Wang, Pablo Galindo-Moreno. Int J Oral Maxillofac Implants 2015;30:607–618.

12. Comparison of two piezoelectric cutting inserts for lateral bony window osteotomy: a retrospective study of 127 consecutive sites. Sohn DS, Moon JW, Lee HW, Choi BJ, Shin IH. Int J Oral Maxillofac Implants. 2010 May-Jun;25(3):571-6.

13. Advanced platelet-rich fibrin: a new concept for cell-based tissue engineering by means of inflammatory cells. Ghanaati S, Booms P, Orlowska A, Kubesch A, Lorenz J, Rutkowski J, Landes C, Sader R, Kirkpatrick C, Choukroun J. J Oral Implantol. 2014 Dec;40(6):679-89.

14. Bone reformation with sinus membrane elevation: a new surgical technique for maxillary sinus floor augmentation. Lundgren S, Andersson S, Gualini F, Sennerby L. Clin Implant Dent Relat Res. 2004;6(3):165-73.

15.The influence of the bucco-palatal distance on sinus augmentation outcomes.

Avila G, Wang HL, Galindo-Moreno P, Misch CE, Bagramian RA, Rudek I, Benavides E, Moreno-Riestra I, Braun T, Neiva R. J Periodontol. 2010 Jul;81(7):1041-50. doi: 10.1902/jop.2010.090686.

16. Influence of lateral window dimensions on vital bone formation following maxillary sinus augmentation. Avila-Ortiz G, Wang HL, Galindo-Moreno P, Misch CE, Rudek I, Neiva R. Int J Oral Maxillofac Implants. 2012 Sep-Oct;27(5):1230-8.

17. Effect of the Schneiderian membrane on the formation of bone after lifting the floor of the maxillary sinus: an experimental study in dogs. Q. Rong X. Li , S.L. Chen, S.X. Zhu, D.Y. Huang British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 53 (2015) 607–612

18. Comparative histomorphometric analysis of maxillary sinus augmentation with absorbable collagen membrane and osteoinductive replaceable bony window in rabbits. Moon YS, Sohn DS, Moon JW, Lee JH, Park IS, Lee JK. Implant Dent. 2014 Feb;23(1):29-36.

19. Benefit of the replaceable bony window in lateral maxillary sinus augmentation: clinical and histologic study. Kim JM, Sohn DS, Heo JU, Moon JW, Lee JH, Park IS. Implant Dent. 2014 Jun;23(3):277-82.

20. Ferri J, Dujoncquoy JP, Carneiro JM, Raoul G. Maxillary reconstruction to enable implant insertion: a retrospective study of 181 patients. Head Face Med. 2008;4:31.

21. Moreno Vazquez JC, de Rivera AS G, Gil HS, Mifsut RS. Complication rate in 200 consecutive sinus lift procedures: guidelines for prevention and treatment. J Oral Maxillofac Surg. 2014;72:892–901.

22. L. Chirilă,C. Rotaru, I. Filipov and M. Săndulescu Management of acute maxillary sinusitis after sinus bone grafting procedures with simultaneous dental implants placement – a retrospective study. BMC Infectious Diseases 2016: 16(Suppl 1):94

23. Sinus Floor Elevation Using the Lateral Approach and Bone Window Repositioning I: Clinical and Radiographic Results in 102 Consecutively Treated Patients Followed from 1 to 5 Years. Tawil G, Tawil P, Khairallah A. Int J Oral Maxillofac Implants. 2016 Jul-Aug;31(4):827-34.

Retour à l'accueil
Retour aux Articles Scientifiques

Retoy