Facteurs influençant le devenir des tissus mous péri-implantaires en zone esthétique lors d’une extraction et implantation immédiate : à propos d’un cas

Introduction

 

L’Extraction implantation immédiate (EII) est un procédé maintenant établi et scientifiquement fondé 1,2 et pourtant nombres de praticiens n’osent pas proposer ou du moins mettre en application ce type de réhabilitation dans la zone esthétique antérieur. Pourtant après une avulsion, un remodelage osseux et gingival va s’opérer et va conduire à la perte de volume tissulaire. Le protocole d’EII va permettre de contenir cette perte tissulaire, élément indispensable à l’obtention d’un résultat prothétique esthétique et pérenne.

Quelques points clés vont permettre cela.

A l’heure où la fast-tooth est légion, il est intéressant de proposer à nos patients des plans de traitement rapides et simples mais pas faciles à mettre en œuvre. Le fait de réduire le nombre d’intervention rend le traitement plus simple pour le patient mais pas forcément plus facile pour le praticien. L’intérêt de l’EII est la réduction de la durée de traitement sans augmenter le risque d’échec 1 mais aussi de contre carrer le processus de remodelage osseux et gingival 2. Attention, comme le dit De Sanctis 39 la résorption osseuse vestibulaire reste le risque inhérent à l’EII, il faut donc savoir reconnaitre les écueils et les éviter grâce à un arbre décisionnel précis s’appuyant sur des classifications scientifiquement établies.

 

Les alvéoles dentaires se forment lors de l'éruption dentaire (Schroeder 1986) et s'atrophient après la perte d'une ou plusieurs dents3, 4, 5, 6 Finalement notre seul et unique but lors de l’avulsion d’une dent sera de préserver l’environnement tissulaire et ce quelques soit le point de départ clinique, car comme le souligne Chu, Tarnow,40 quel que soit le type d’alvéole toutes présentent un risque potentiel de récession vestibulaire. Effectivement l’alvéole dentaire va se remodeler dès l’avulsion dentaire mais ne va pas se remodeler de la même manière sur sa face vestibulaire, palatine ou proximale.7

 

Pour évaluer le stade de résorption de l’alvéole et de la crête alvéolaire plusieurs auteurs ont défini des classifications. Celle de Cawood et Howell en 19888 utilisée dans la plupart des publications internationales définit six classes :

• Classe I : stade de la crête pré-extractionnelle, les corticales sont épaisses et fondues avec la lamina dura.
• Classe II : stade de la crête post-extractionnelle. La dent est extraite et les bords osseux sont saillants ; l’alvéole se comble peu à peu d’os trabéculaire.
• Classe III : la crête osseuse résiduelle s’arrondit présentant une bonne hauteur et une bonne largeur.
• Classe IV : la crête osseuse prend un aspect en lame de couteau du fait de la diminution de son diamètre vestibulo-lingual. Diminution de la largeur mais bonne hauteur.
• Classe V : crête plate présentant une hauteur et une largeur insuffisante.
• Classe VI : stade extrême de la résorption osseuse, la crête est concave avec perte de substance au niveau de l’os basal.

Plus récemment, Elian and coll, (2007)9 proposent également une classification :

• Type 1 : tissus durs et mous suffisants, l’alvéole est intacte.
• Type 2 : petites pertes osseuses mais la gencive est au niveau normal.
• Type 3 : perte osseuse et perte gingivale importante.

Il faut aussi prendre en considération le phénotype gingival du patient, ainsi que l’épaisseur des tables osseuses. En effet, les phases de remodelage ne seront pas les mêmes en fonction de ces différents facteurs. C’est lors de l’examen clinique et radiographique que nous allons évaluer ceux-ci.

Le scanner ou cône beat permettra à l’aide des coupes sagittales d’évaluer la présence ou non de fenestration osseuse, la position de la racine par rapport à l’alvéole osseuse, l’épaisseur de la table osseuse, etc.

Il existe une classification de la position plus ou moins sagittale de la racine par rapport à la table osseuse externe : The sagital root position établie par Kan J, Roe P, Rungcharassaeng K et al 10

La classe 1 est favorable à l’EII, les classes 2 et 3 aussi mais avec une approche plus attentionnée car cela reste un acte risqué, et la classe 4 demande un aménagement des tissus durs et mous avant la pose de l’implant.

Les dimensions vestibulo palatine et mesio distale de la racine pourront être évaluées grâce aux radiographies et conebeam qui aiguilleront sur le choix du diamètre implantaire. La sonde parodontale est un outil diagnostic pour évaluer la quantité de tissu mous, son épaisseur, sa hauteur. De plus l’utilisation de sonde colorée peut aussi nous aider. Hu-Friedy a développé 3 sondes à pointes colorées, blanche, verte et bleue. En fonction de la visibilité de la pointe à travers le sulcus nous sommes devant un biotype fin, intermédiaire ou épais.11

Il existe plusieurs classifications parodontales et dento-parodontales permettant d’évaluer la profondeur du vestibule, la quantité de gencive kératinisée, son épaisseur, la mesure du sulcus ou encore l’évaluation du feston gingival.

 

Maynard et Wilson (1980) 12 : 4 classes

• Type 1 : la dimension de tissu kératinisé́ et l’épaisseur vestibulo-linguale du procès alvéolaire sont normales ou « idéales ».
• Type 2 : les dimensions de tissu kératinisé́ sont réduites mais l’épaisseur vestibulo-linguale du procès alvéolaire est normale.
• Type 3 : le tissu kératinisé́ est de dimension normale et l’épaisseur vestibulo-linguale du procès alvéolaire est mince.
• Type 4 : le tissu kératinisé́ est réduit et l’épaisseur du procès alvéolaire est mince. Il existe ici un fort potentiel de récessions gingivales.

Siebert et Lindhe (1989)13 : 2 biotypes parodontaux

•  Plat et épais
• Fin et festonné

Müller et Eger (1997) 14

• A : l’épaisseur (1 mm), la hauteur (4 mm) et le rapport largeur/longueur de la couronne clinique (0,78) pour les incisives centrales sont normaux
• B : l’épaisseur gingivale est plus importante (1,24 à 1,79) et la hauteur gingivale plus grande (plus de 6 mm). Les dents sont carrées.
• C : l’épaisseur et la hauteur gingivale sont identiques au phénotype A avec que dents carrées que dans le phénotype B

Zweers (2014)15: 3 biotypes parodontaux

•  Mince et festonné
• Épais et plat
• Épais et festonné

Nous allons détailler les principales étapes de l’EII avec mise en esthétique immédiate avec un cas clinique.

 

Analyse du cas

 

Une jeune patiente de 31 ans, Mme K, se présente au cabinet. La dent 11 présente une couronne (Fig.1) avec ancrage radiculaire ayant entrainé une fracture de la racine.

Cette dent aurait pu être conservée en réalisant une élongation coronaire ou une traction orthodontique. Cependant, la temporisation, difficile dans ce cas-là, et le risque de résultat esthétique, incertain dans l’élongation coronaire de la 11 seule, ont orienté le choix vers l’extraction de cette dernière et une réhabilitation par implant. Le biotype est épais et plat, ce qui est souvent le cas chez les patients présentant des formes de dents plutôt carrées 16

Cook et coll. en 201117 ont montré que les patients avec un biotype épais présentaient en général une corticale osseuse plutôt épaisse d’environ 1.2mm.

Il existe une mesure définissant la position de la crête osseuse par rapport à la position de la crête gingivale18 : entre 3.5 et 4mm de différence entre les 2, les crêtes sont considérées comme normale, (normal crest). Dans ce cas clinique le feston gingival plutôt plat et la faible différence de hauteur entre crête osseuse et crête gingivale entrainent un risque accru de récession gingivale post implantaire.

Notons aussi une inflammation des tissus mous en vestibulaire de la restauration fracturée, la gencive parait épaissie, légèrement violacée, et il y a une disparition de cet aspect « peau d’orange », la gencive parait vernissée. (Fig. 2)

L’alvéole est de type 1 selon Elian and coll. donc favorable à une EII. Mais nous allons prévoir d’associer à cette pose implantaire une greffe de conjonctif enfoui pour palier un éventuel effondrement de la gencive lors de sa cicatrisation du fait de cet état inflammatoire, de la faible différence de hauteur entre crête osseuse et gingivale,

D’autre part, lors de la simulation de la pose implantaire pour la réalisation du guide chirurgical, nous avons constaté que l’espace entre l’implant et la paroi osseuse vestibulaire sera > 1.5mm 19. Afin d’éviter toutes invaginations de cellules épithéliales à ce niveau nous réalisons un comblement par biomatériaux. (Fig. 3) Le matériau de comblement osseux sera un substitut osseux d’origine bovine (xénogreffe) en particule S (Bio oss© Geistlich) Plusieurs études montrent l’intérêt de faire un comblement de ce gap avec une xénogreffe et ceci sans différence significative par rapport à d’autres matériaux. 20 21 22

 

Dans ce type de chirurgie l’intérêt est aussi de ne pas faire de décollement muco-périosté et de ne pas réaliser d’incisons de décharge, ce qui entrainerait une diminution de la vascularisation localement et de la nutrition du tissu osseux par le périoste. Pour ne pas lever de lambeau ni inciser, nous allons utiliser un moyen de traction vertical pour réaliser l’avulsion. 23 24

 

L’extraction avec un système mécanique à traction verticale (type Benex, Meisinger) permet de garder l’intégrité des parois osseuses. L’utilisation d’un tel système augmente le temps d’intervention mais les avantages en termes de préservation osseuse et gingivale sont importants. 23 En dehors du choix du biomatériau utilisé et du système d’avulsion plusieurs points seront cruciaux lors de la prise en charge de cette patiente en vue d’EII.

 

Concept de dual zone

Le concept de dual zone fait référence aux 2 zones concernées lors de la pose d’un implant dans une alvéole fraichement extraite : la zone osseuse, située apicalement à la tête implantaire, et la zone gingivale, située coronairement à la tête implantaire. Ces deux zones pourraient changer, migrer et se rétracter dans le sens vestibulo-lingual et en épaisseur. La technique de la gestion de l’alvéole à deux zones peut minimiser l’affaissement vestibulo-lingual de la crête, améliorer l’épaisseur des tissus mous péri-implantaire et prévenir la dyschromie de la gencive en augmentant son épaisseur sans recourir à des procédures de greffes de tissu conjonctifs plus invasives.25 Certains auteurs 26 ont montré une inflammation des tissus gingivaux lors de l’utilisation de xénogreffe dans un biotype fin. Dans notre cas le phénotype n’est pas considéré comme fin, et de plus nous avons prévu l’insertion d’un greffon conjonctif en tunnelisation pour augmenter l’épaisseur, donc pas de crainte d’inflammation voir de fistulisation du matériau de comblement malgré l’utilisation de ce type de xénogreffe.

 

Avec ou sans greffe de conjonctif

Pour Rungcharassaeng et coll.27 la pose et la mise en place immédiate d'implants en conjonction avec une greffe de tissu conjonctif sont plus susceptibles d'entraîner une épaisseur de tissu péri-implantaire suffisante pour dissimuler les matériaux de restauration sous-jacents de l'implant que lorsqu'elles sont réalisées sans greffe de tissu conjonctif.

L’étude de Kobayashi et coll.28 va aussi dans ce sens. 26 patients ont reçu des implants : ils ont été classés en 2 groupes. Ceux qui ont reçu du CTG (Connective Tissu Graft ou greffe de tissu conjonctif), le groupe CTG (+), et ceux qui n'en ont pas reçu, groupe CTG (-). Dans les limites de cette étude, ces résultats suggèrent que la CTG peut être efficace à la fois pour réduire la résorption osseuse labiale autour de l'implant et pour réduire la récession des tissus mous.

Pour De Angelis et coll. 29 le taux de réussite favorable enregistré dans tous les groupes a confirmé le remplacement immédiat des dents comme choix de traitement pour une dent antérieure manquante. Le groupe NG (no graft) a présenté des changements significatifs du FSTT (épaisseur de tissu mous) et du niveau marginal vestibulaire, tandis que XCM (greffe de conjonctif avec matrice de conjonctif xénogreffe) constituait une alternative viable au SCTG (conjonctif autogène).

 

Positionnement tridimensionnel de l’implant

Sens mésio distal : le forage implantaire doit se faire au centre de l’édentement à restaurer et 1,5 mm entre le col de l’implant et la dent adjacente ou 3 mm entre les cols implantaires.

Le respect de cette règle comme l’ont montré Tarnow et al.30 va permettre de préserver les septas osseux et donc de maintenir l’architecture et le volume papillaire.

Sens corono-apical : le col implantaire doit se trouver à 1 mm du rebord osseux et 3 mm du rebord gingival idéal.32

Ce niveau ménage la hauteur nécessaire à la réorganisation de l’espace biologique implantaire et influence la forme du profil d’émergence de la prothèse d’usage.

Sens vestibulo-lingual : l’émergence implantaire doit se faire au niveau cingulaire de la future prothèse de manière à privilégier la confection d’une prothèse transvissée. Un implant trop vestibulé d’après l’étude de Chen et al. (2007) sera à l’origine de la résorption de la table externe 30 31

 

Contour critique et sous critique

Su et al. définissent deux zones distinctes au sein du pilier implantaire et de la couronne : contour critique et contour sous-critique. Toute altération du contour critique ou sous-critique peut modifier le profil des tissus mous. (Fig. A)

Protocole opératoire

• Anesthésie sous infiltration avec du chlorhydrate d'articaïne à 4% adrénalinée (dilution, 1:100000; Septodont®).
• Fibrotomie : les fibres de Sharpey ont été sectionnées dans le sillon gingival à l'aide d'un périotome (Nordent ©).
• Dépose de la couronne fracturée
• Extraction : nous utilisons un extracteur à traction verticale (Benex). Son utilisation doit être très protocolée pour arriver à l’avulsion de la racine. (Fig. 4, 5, 6, 7)

Le forage avec un foret hélicoïdal diamanté a été effectué sur le grand axe de la dent et au centre de la racine. La profondeur du perçage doit être de 7 mm environ (longueur minimum pour visser la vis de traction). La vis a été insérée et bloquée, et le disque de support a été positionné sur les couronnes adjacentes. Après avoir inséré le câble de traction dans la vis d'extraction, l'extraction a été accomplie en tournant la vis à main dans le sens des aiguilles d'une montre.

• Curetage soigneux de l’alvéole avec un mélange égal de Bétadine et d’eau oxygénée, mélange qui a montré son efficacité sur la diminution du saignement gingival et d’indice de plaque dans une étude de 1992 43. L’utilisation d’aide oculaire permettra de cureter la majorité des fibres laissées lors de l’avulsion ainsi que les débris d’infection péri apicales. (Fig. 8)
• Réalisation d’un tunnel avec lame Spoon MJK® sans aller au-delà de la ligne muco gingivale car nous n’envisageons pas de déplacer le lambeau en direction coronaire. (Fig. 9)
• Prélèvement d'un greffon épithelio conjonctif au palais dur, de la dimension de la tunnelisation faite. (Fig. 10)

Le greffon sera désépithélialisé avec une lame 15 avant d’être inséré et fixé avec des points monocryl 5.0. Il a été montré qu’un greffon essentiellement constitué de lamina propria permet un gain statistiquement significatif d’épaisseur de tissu à long terme 35 36 37. Par ailleurs, les suites post opératoires du prélèvement d’un greffon de 1.5 à 2mm d’épaisseur restent très peu algiques. (Tavelli L, Ravidà A, Saleh M, Maska B, Suárez López del Amo F, Rasperini G, et al. Pain perception following epithelialized gingival graft harvesting: a randomized clinical trial. Clinical Oral Investigations. 1 janv 2019 ;23.)

Le site donneur sera recouvert d’un film de composite fluide ayant une adhésion à la face palatine des dents en regard du site de prélèvement Cette endoprothèse réalisée in situ en per opératoire va permettre une bonne protection du site donneur, une diminution des douleurs post opératoire 41

• Placement de l’implant grâce à un guide à appui dentaire, forage avec foret 2.8 pour poser un implant en 3.5 (BLX Straumann®) en Slactive ® (Fig. 11)

• Mise en place d’une jauge de direction au diamètre du dernier foret et comblement au Xenograft S ce qui évite d’incorporer du Bio oss® à l’intérieur du puits de vissage intra implantaire, biomatériaux qui devra être fortement tassé à l’intérieur du gap. (Fig. 12)
• Mise en place du greffon, fixé avec 2 points simples grâce à un fil résorbable 6.0 Monocryl (Fig. 13)
• Mise en place de l’implant : la stabilité primaire obtenue est au-dessus de 35N, préalable exigé pour une mise en esthétique immédiate.
• Mise en place du pilier provisoire usiné pour réaliser le provisoire transvissé. Le provisoire a été préalable réalisé par le prothésiste (Laboratoire LIO, Lyon) avec une gouttière qui prend appui sur les dents adjacentes et qui va permettre de positionner le provisoire et de contrôler son enfoncement. (Fig. 14)

Nous allons utiliser du composite fluide pour fixer le cylindre provisoire à la dent provisoire. Ensuite nous retirons le tout en dévissant le cylindre provisoire et nous finissons le provisoire par apport successif de composite afin de créer un profil d’émergence reprenant les critères des zones critiques et sous critiques décrites plus haut. (Fig. 15)

Le provisoire sera fini en polissant les ajouts de composite avec différentes fraises à polir ayant des grains de plus en plus fin et en finissant avec un polissage à la « peau de chamois ».

Pour l’instant sur l’implant BLX Straumann® pas de pilier en PEEK pour réaliser les provisoires. Le PEEK offre une plus grande légèreté, une bonne esthétique, une biocompatibilité et un module d'élasticité plus proche de l'os que les autres matériaux couramment utilisés dans les prothèses implantaires mais il présente un risque plus élevé de fracture et d'abrasion. 38 Le provisoire sera vissé à 30N et retouché pour éviter tout contact occlusal autant en OIM qu’en latéralité et propulsion.

• Enfin nous réalisons des points suspendus collés sur la face vestibulaire du provisoire par un point de résine composite. (Fig. 16)

A 4 mois l’examen clinique permet de voir :

• une cicatrisation de gencive symétrique par rapport à la dent 21
• un tissu gingival vestibulaire kératinisé, épais et dense. Fig. 17 et 18
• L’examen radiologique nous permet de voir que le volume osseux semble conservé et la paroi vestibulaire bien que fine parait stable.

 Quelques temps après, la couronne définitive a été réalisée par la dentiste référente.

 

En conclusion nous pouvons dire que le protocole d’EII est envisageable compte tenu de l’étude précise du cas pour suivre un arbre décisionnel précis et détaillé dans la littérature, ceci permettra d’avoir un résultat prédictible, esthétique et stable dans la plupart des cas.

 

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