Aborder les traitements pluri- disciplinaires

Un traitement multidisciplinaire (parodontal, orthodontique et prothétique) reste un challenge dans la gestion des différentes séquences de traitement. Il nécessite une coopération étroite entre les différents intervenants : praticiens/patient ; praticien/praticien et s’appuie sur une adhésion forte du patient à son traitement.

C’est le cas de cette patiente âgée de 56 ans, non-fumeur qui consulte en 2008 pour corriger l’aspect inesthétique des incisives maxillaires, dont les migrations sont apparues au fil du temps (Fig. 1).

L’examen parodontal souligne une inflammation généralisée sévère avec de nombreux dépôts de plaque et de tartre (Fig. 1a, b, c). Le sondage parodontal révèle la présence de poches parodontales généralisées allant de 5 mm à 9 mm, les plus profondes se situant sur les molaires maxillaires ainsi qu’une suppuration sur les sites en 12, 24 et 25. De plus, les dents 12, 24, 25, 34, 35 présentent une mobilité 1 +.

L’examen radiologique révèle une alvéolyse horizontale généralisée qui atteint environ 50 % de la hauteur radiculaire au niveau des molaires maxillaires et du secteur antérieur mandibulaire (Fig. 2 a, b, c). Elle est associée à une alvéolyse angulaire au niveau de 16 et 25. Du point de vue dentaire, très peu de dents présentent des restaurations coronaires et des antécédents carieux. L’incisive latérale maxillaire droite présente une restauration prothétique, non adaptée et non étanche, en témoigne la présence d’une lésion apicale d’origine endodontique.

L’ensemble de ces éléments oriente le diagnostic vers une parodontite agressive généralisée sévère. Cette forme de maladie parodontale se caractérise par une perte d’attache et une alvéolyse rapide [1], issue de l’association d’une flore parodonto-pathogène très virulente et d’une forte susceptibilité génétique de l’hôte à l’infection. Les migrations dentaires sont souvent le premier signe visible par le patient dans cette forme de parodontite, reflet d’une perte d’attache d’au moins 50 % et d’une modification du niveau osseux (alvéolyse supérieure à la moitié de la hauteur radiculaire) [3].

Le plan de traitement multidisciplinaire a pour objectifs de stopper l’évolution de la maladie parodontale, de rétablir une denture stable, en équilibre fonctionnel. L’ensemble de la prise en charge s’articule autour du traitement parodontal et comprends 2 grandes phases. La phase initiale s’intéresse à traiter la cause du problème, à savoir l’infection parodontale et ses conséquences sur le parodonte. La phase secondaire s’intéresse à traiter les conséquences du problème : corriger les migrations dentaires et stabiliser la position des dents.

Thérapeutique parodontale : 12 mois

Initiale

Le traitement parodontal initial vise à améliorer le contrôle et la désorganisation du biofilm bactérien quotidiennement par le patient en adaptant sa technique de brossage et son matériel d’hygiène. C’est le prérequis indispensable à la réussite du traitement. Le patient se soigne et nous rétablit les conditions supra gingivales pour améliorer son état de santé parodontal.

Il vise aussi à réduire la charge bactérienne sous gingivale et à diminuer l’inflammation par des séances de détartrages-surfaçages radiculaires avec irrigations sous-gingivales à l’aide d’antiseptiques (4 séances d’une heure espacée d’une semaine).

A l’issue de ces 4 séances, une période de 2 mois minimum est nécessaire pour évaluer les effets de la désinfection du parodonte.

Réévaluation

La réévaluation met en évidence une amélioration du contrôle de plaque, une diminution des saignements au sondage et une diminution globale de la profondeur de poche. Cependant, il persiste, dans les secteurs postérieurs, des poches parodontales supérieures ou égales à 5 mm avec un saignement au sondage. La persistance de ces poches profondes augmente le risque de progression de la maladie [6]. Il est donc nécessaire de les supprimer pour retrouver une anatomie parodontale favorable à la maintenance.

Chirurgicale

Des chirurgies parodontales avec élimination du tissu de granulation sont effectuées au niveau des 3 secteurs prémolaires – molaires (dents 14 à 17, 44 à 47, 34 à 37). Au niveau du secteur supérieur gauche, les lésions osseuses en forme de cuvette en distal de 24, 25, 26 sont comblées avec du corail pour éviter la progression apicale de l’épithélium de jonction long et la reformation d’une poche parodontale (Fig. 3 a, b, Fig. 4 a, b).

Il est indispensable de débuter le traitement orthodontique sur un terrain parodontal indemne de dépôts bactériens, d’inflammation et de poches parodontales résiduelles. La présence de ces poches en cours d’orthodontie favorise la réinfection et la récidive de la maladie parodontale pouvant aboutir à un échec du traitement d’orthodontie.

Contention post - orthodontique

A la suite du traitement orthodontique sur un parodonte réduit, il est impératif de prévoir une contention. En effet, il est nécessaire de maintenir les dents déplacées pour éviter l’apparition de nouvelles migrations et empêcher des récidives ; la contention post-orthodontique devient le complément indispensable à la réussite du traitement global.

Contention inférieure

Une contention par fil métallique collé avec des résines composites a été réalisée au niveau des dents inférieures. L’arc vestibulaire est conservé durant la réalisation de la contention et l’accès aux faces linguales se fait sans la dépose des brackets. Le système orthodontique est retiré, 5/8 semaines après la pose de la contention (Fig. 9). L’objectif de la contention prothétique est le maintien de la situation orthodontique finale sans interférence néfaste avec le parodonte.

Contention supérieure

Au vu du bilan radiographique effectué à la fin du traitement orthodontique, la lésion apicale et la mobilité de la 12 amènent à la décision d’extraction suivie d’une attelle métallique coulée-collée (Dr Philippe Rajzbaum). Des reconstitutions au composite sont faites sur les dents 11, 22 (Fig. 10).

Dans un traitement d’orthodontie linguale, des gouttières de contention thermoformées constituent une étape obligatoire pendant le temps de la préparation de l’attelle.

Dans le cadre d’un parodonte réduit à la suite d’une maladie parodontale agressive, les attelles coulées-collées apparaissent plus adaptées à l’arcade maxillaire [8]. Une étude clinique et radiologique sur une période de deux à quinze ans évalue 55 contentions sur 51 patients dans le secteur antérieur incisivo-canin de l’arcade. Cette étude montre la valeur et la fiabilité des contentions coulées-collées pour stabiliser les conditions cliniques après traitement parodontal et orthodontique [9, 10].

L’attelle métallique est conçue avec un élément intermédiaire provisoire, en résine pour permettre l’aménagement tissulaire de la crête édentée au niveau du pontique en 12. Un greffon conjonctif enfoui est réalisé pour épaissir la crête édentée (Dr Jacques Malet) (Fig. 11, a/g). Cet épaississement évite la rétention alimentaire, facilite le brossage, et améliore l’esthétique (Fig. 12, a, b). Après cicatrisation parodontale, l’élément intermédiaire 12 est remplacé par une facette en céramique collée sur l’attelle (Fig. 13).

La durée totale du traitement est de 30 mois.

Bilan de fin de traitement

A l’issue du traitement global, la maladie parodontale est stabilisée, les indices cliniques parodontaux témoignent d’un état de santé en fin de traitement (Fig. 14 a, b, c) et on note une amélioration radiologique des lésions parodontales (Fig. 15). Une thérapeutique parodontale de soutien (TPS) est mise en place tous les 3 mois pour s’assurer de la stabilité du support parodontal et de la pérennité du traitement orthodontique sur les 7 premières années du suivi.

Plusieurs études cliniques montrent que les maladies parodontales peuvent être traitées avec succès, à condition qu’un suivi soit instauré dès la fin du traitement actif [2, 4]. A l’inverse, l’absence de maintenance est synonyme de récidive impliquant une perte d’attache, une perte osseuse et une augmentation de la perte dentaire.

Les objectifs de la thérapeutique parodontale de soutien [4] sont 

- d’aider le patient à contrôler l’infection en lui donnant des informations et des conseils d’hygiène personnalisés ;

- de prévenir la récidive de la maladie ;

- de surveiller l’évolution des facteurs de risques.

Les parodontites agressives sont plus à risque de récidive que les parodontites chroniques. Le pourcentage de dents perdues est plus élevé dans cette forme de maladie. D’où la nécessité d’une maintenance plus très stricte et plus rapprochée [5].

Conclusion

Le rétablissement esthétique et fonctionnel des conséquences des parodontites agressives est possible par un traitement combiné parodontal et orthodontique suivant une chronologie rigoureuse et une participation active du patient.

Le succès thérapeutique à long terme implique un suivi parodontal régulier et une hygiène rigoureuse.

Les auteurs remercient les Docteurs Caroline NAHOUM, Philippe RAJZBAUM, Jacques MALET pour leurs traitements respectifs.

Bibliographie

1. Armitage GC. Development of a classification system for periodontal diseases and conditions. Annals of Periodontology 1999; 4: 1-6.

2. Axelsson P, Lindhe J. The significance of maintenance care in the treatment of periodontal disease. J Clin Periodontol 1981 : 8 : 281-294, Cat 3.

 3. Brochery B, Bony D, Muller C, Jaoui L. Approche orthodontique et paro- dontale des parodontites agressives. L’Orthodontiste; 2(3):20-25, Septembre 2013.

4. Jaoui L, Brochery B. Le suivi parodontal. Parodontologie. Dentisterie implantaire. Sous la direction de Philippe Bouchard. Ed. LAVOISIER. Vol 1. 543 -546

5. Jaoui L. Evaluation à long-terme des thérapeutiques parodontales. Etude

rétrospective. Thèse pour le diplôme de doctorat de l’Université Paris VII, 1995.

6. Matuliene G, Studer R, Lang NP, Schmidlin K, Pjetursson BE, Salvi GE, Bragger U, Zwahlen M. Significance of Periodontal Risk Assessment in the recurrence of periodontitis and tooth loss. J Clin Periodontol. 2010 Feb;37(2):191-9

7. Melsen B. Patients with periodontal problems in Adult Orthodontics,

edited by Birte Melsen. Blackwell Publishing Ltd. 2012: 11, 205-233 9.

8. Samama Y, Jaoui L. Maladie parodontale. Orthodontie et contention. Info Dentaire. n°2,vol 96, 15 janvier 2014.

9. Samama Y et coll. Predictability of resin-bonded splints in the treatment of patients with periodontitis : a retrospectiv study. Perio 2004 : vol 1, issue 3 :227-235.

10. Samama Y. The link between orthodontics and prosthetics. Adult Orthodontics, First Edition. Edited by Birte Melsen. Blackwell Publishing Ltd. 2012: 291-309.

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