les lauréats 2016

Caroline PAUL 1, Nathan MOREAU 2,3

1 – Pratique privée, Bussy-Saint-Georges - 2 – Service d’odontologie, Hôpital BRETONNEAU, AP-HP, Paris - 3 – Faculté de chirurgie dentaire, Université Paris Descartes, Montrouge

Physiopathologie de la dissémination métastatique orale

Définition et mécanismes d’apparition des métastases

Une métastase est une prolifération de cellules cancéreuses dans un organe ou un tissu situé à distance de la tumeur initiale, dite primitive. La migration des cellules cancéreuses issues de la tumeur primitive, via le sang notamment, définit la dissémination métastatique. Cette dernière est un phénomène non aléatoire, complexe et bien régulé, suivant une séquence bien précise.

Dans un premier temps, les cellules tumorales vont franchir la membrane basale et envahir localement les tissus avoisinants. Dans un deuxième temps, les cellules tumorales vont traverser la membrane des vaisseaux sanguins (ou lymphatiques) et atteindre la lumière du vaisseau (=intravasation). Elles vont ainsi rejoindre un capillaire sanguin en traversant la paroi du capillaire (soit après passage par la voie lymphatique soit directement) puis se laissent transporter par le courant sanguin. Dans le vaisseau sanguin elles vont s’agréger aux plaquettes sanguines, leur permettant ainsi d’échapper à certains obstacles (comme les agressions mécaniques de la circulation sanguine ou la confrontation aux cellules de l’immunité). Ces cellules tumorales circulantes vont ensuite disséminer à distance, atteindre l’organe cible (=extravasation) et s’y installer en restant quiescentes ou y proliférer, formant ainsi une micro-métastase. Seule une infime fraction de ces cellules tumorales circulantes parviennent à traverser la paroi du capillaire pour ensuite envahir un nouveau tissu et donner naissance à une métastase (=colonisation métastatique).

Epidémiologie des métastases orales

Les lésions malignes orales représentent 5 à 6% de tous les cancers. Parmi elles, les métastases orales ne représentent approximativement que 1 à 3% des cancers de la cavité buccale (Torregrossa et al. 2015). Toutes les structures intra-buccales peuvent être touchées, aussi bien les tissus mous que les tissus durs (Heuze et al. 2002). Néanmoins, les tissus mous sont deux fois moins fréquemment atteints que les tissus durs au niveau de la région oro-maxillo-faciale (Hentati et al. 2007).

La prévalence de ces métastases est probablement sous-estimée car l’examen de la cavité buccale n’est pas systématiquement réalisé lors du bilan d’extension du cancer, ni à l’autopsie (Murillo et al. 2013). De plus, la plupart des études n’incluent qu’un faible nombre de patients, expliquant le faible pourcentage de métastases orales rapportées. Dans la plupart des cas, le cancer primitif a déjà été diagnostiqué et traité et dans 25% des cas, les métastases orales représentent le premier signe d’une dissémination métastatique d’un cancer primitif déjà connu (Maschino et al. 2013). Par contre, de façon intéressante, dans 23% des cas, elles peuvent révéler l’existence d’un cancer primitif occulte (Heuze et al. 2002).

Cancers primitifs donnant des métastases orales

Classification des cancers primitifs

Les principaux cancers primitifs à l’origine de métastases orales peuvent être distingués selon plusieurs critères.

Leur nature histologique et leur degré de différenciation : les carcinomes indifférenciés et les adénocarcinomes sont les plus fréquents (représentant 70-80% des métastases de la cavité buccale) par rapport aux carcinomes épidermoïdes et aux sarcomes (Oufroukhi et al. 2010);

Le sexe : chez les hommes, il existe une prédominance du cancer du poumon (Kumar et Manjunatha, 2013) alors que chez les femmes le cancer du sein est prédominant (Torregrossa et al. 2015);

La localisation de la lésion métastatique : en fonction des sites primitifs les métastases orales peuvent préférentiellement intéresser les tissus mous ou les tissus durs oraux. Le cancer du sein donnerait des métastases dans la mâchoire trois fois plus fréquemment que d’autres cancers (Hirshberg et al. 2008). Par contre, les cancers du poumon, du rein et de la peau donneraient essentiellement des lésions dans les tissus mous (Soares et al. 2011);

La zone géographique : il existe une variation des sites primitifs prédominants à travers le monde potentiellement due à leurs plus fortes incidences respectives dans une population donnée (Kumar et Manjunatha, 2013).

Toute tumeur à caractère métastatique pouvant coloniser la cavité buccale, il est donc difficile de déterminer aisément la localisation de la tumeur primitive.

D’après la littérature scientifique, les cancers primitifs les plus fréquemment retrouvés dans la cavité orale sont par ordre de fréquence : les cancers du poumon, du sein, du rein, de la prostate, de la glande thyroïde et du foie (Murillo et al. 2013).

Localisation des métastases orales

Les métastases orales peuvent être retrouvées dans les tissus mous, dans l’os ou les deux simultanément. Dans les tissus durs, la mandibule est plus fréquemment impliquée que le maxillaire (près de 90% des cas) principalement au niveau du corps mandibulaire, de la région des molaires et des prémolaires (Murillo et al. 2013). Dans les tissus mous, la gencive et la muqueuse alvéolaire (54%) sont les localisations les plus fréquentes des métastases siégeant dans la muqueuse buccale suivie par la langue (30%) (Ramón Ramirez et al. 2003).

Généralement, tous tissus confondus, les métastases orales concernent en premier lieu la mandibule puis la gencive (54%) et la langue (près de 30%) (Dib et al. 2007).

Délai diagnostic, évolution et pronostic

Le temps moyen entre le diagnostic du cancer primitif non connu et celui des métastases dans les mâchoires est approximativement de 40 mois, soulignant un retard diagnostique majeur, avec un diagnostic établi à un stade avancé du cancer se traduisant par un mauvais pronostic final et un taux de mortalité plus élevé (Hirshberg et al. 2008). Par ailleurs, la métastase orale est souvent accompagnée d’autres métastases extra-orales déjà présentes, grevant davantage le pronostic final (Murillo et al. 2013). Ainsi, plus de 60% des patients décèdent dans les 12 mois suivant le diagnostic de la métastase de la cavité buccale (Bouslama et al. 2010).

L’espérance de vie des patients est très variable selon les auteurs, avec une espérance de vie moyenne autour de 7 mois (Murillo et al. 2013). Le pronostic semble moindre dans les cas de métastases des tissus mous par rapport aux métastases osseuses (Maschino et al. 2013).

Démarche diagnostique face à une lésion suspecte potentiellement d’origine métastatique

Sémiologie clinique des métastases orales

Les signes et symptômes associés aux métastases sont très variables et non pathognomoniques (Maschino et al. 2013). Les métastases orales peuvent mimer des lésions bénignes ou des pathologies inflammatoires/infectieuses dentaires (granulome pyogénique, gingivite, abcès parodontal, parodontite apicale, kyste infecté ou ostéomyélite). Elles peuvent même être asymptomatiques et de ce fait ne pas attirer l’attention du praticien sur leur sévérité (Torregrossa et al. 2015).

Dans la littérature scientifique, certains signes et symptômes sont toutefois plus fréquemment rapportés (Hirshberg et al. 2008; Muttagi et al. 2011), tels que :

- une douleur diffuse et inexpliquée ;

- une hypoesthésie labio-mentonnière (« numb chin syndrome ») ;

- une tuméfaction ou une masse d’apparition rapide, d’aspect exophytique, ferme, rougeâtre, aux limites bien définies, plus ou moins ulcérée en surface (Fig. 1).

Au niveau gingival, les métastases peuvent mimer des lésions hyperplasiques (granulomes pyogéniques, granulomes périphériques à cellules géantes, hémangiomes, fibromes, abcès parodontaux ou kystes) (Fig. 2) qui sont souvent associées à une invasion osseuse de mauvais pronostic (Maschino et al. 2013). Un caractère hémorragique intermittent ainsi qu’une ulcération ou un déplacement dentaire inexpliqué doivent inquiéter (Kumar et al. 2013 ; Murillo et al. 2013).

Sémiologie radiographique des métastases orales

Il n’existe aucun aspect radiographique pathognomonique d’une métastase orale. Alors que certaines métastases n’ont aucune manifestation radiographique, d’autres se présentent sous forme de lésions ostéolytiques (radioclaire), ostéoblastiques (radio-opaques) ou mixtes. Dans la majorité des cas, les métastases se présentent sous la forme de lésions ostéolytiques (Hirshberg et al. 2008) plus ou moins bien circonscrites, avec souvent un aspect « mité » relativement caractéristique (Kumar et al. 2013). Par ailleurs, elles peuvent également se manifester par une raréfaction osseuse solitaire, une alvéolyse, une fracture pathologique (Rao et al. 2014) ou une résorption de l’os alvéolaire au niveau d’une ou plusieurs dents (Kürklü et al. 2011). Une réaction périostée spicule donnant une forme dite « en poils de brosse » ou « en rayons de soleil » est également possible (Murillo et al. 2013).

D’après les données de la littérature, les métastases osseuses issues du cancer de la prostate se présentent presque toujours sous la forme de lésions ostéoblastiques (Rao et al. 2014) pures (radio-opaques) ou mixtes (mélange de zones radioclaires et radio-opaques). De plus, les cancers du sein et du rein peuvent quelques fois donner des métastases se présentant comme des lésions mixtes (Varghese et al. 2014).

Les signes cliniques et radiographiques évocateurs de métastases orales sont résumés dans le tableau 1.

Démarche diagnostique et prise en charge

Compte tenu des signes cliniques et radiographiques potentiellement évocateurs de métastases orales, une démarche diagnostique rigoureuse est essentielle, tant en consultation bucco-dentaire de routine, que lors d’une prise en charge spécialisée d’un patient à risque oncologique ou présentant un cancer primitif connu.

Cette démarche diagnostique est résumée dans un arbre décisionnel ci-après (Fig. 3).

A la suite du diagnostic d’une métastase orale, une prise en charge pluridisciplinaire spécialisée sera réalisée. Un bilan oncologique général sera primordial que le cancer primitif soit connu ou non afin de définir le cancer primitif (s’il n’est pas connu), mais aussi de préciser l’extension du cancer (Menten et al. 2013). A l’issue d’une réunion de concertation pluridisciplinaire, une stratégie thérapeutique adaptée au type de cancer et au contexte spécifique du patient sera décidée.

Concernant la métastase orale, le chirurgien-dentiste jouera un rôle majeur dans le traitement -souvent chirurgical- de ces lésions, avec pour objectifs de soulager la douleur et éviter les surinfections potentielles, les fractures pathologiques ou les hémorragies, permettant ainsi d’offrir une meilleure qualité de vie au patient (Varghese et al. 2014). Enfin, il est intéressant de noter que l’enseignement à l’hygiène orale et le contrôle de l’inflammation pourraient potentiellement réduire l’incidence des métastases orales (Curien et al. 2007).

Conclusion

Le diagnostic des métastases orales est difficile en raison de leurs aspects peu spécifiques et du fait qu’elles peuvent mimer des pathologies bénignes. Leur présence est associée à un pronostic sombre surtout si elles sont multiples.

Dans la littérature scientifique, il a été rapporté de nombreux cas de métastases orales issues de nombreux cancers primitifs différents, avec une prévalence très variable selon les études. Le chirurgien-dentiste devra donc toujours évoquer la possibilité d’une lésion métastatique chez tout patient à risque oncologique et de se mettre en relation avec une équipe médicale pluridisciplinaire afin d’apporter au patient la meilleure prise en charge possible.

Légendes et tableaux

Fig. 1. Métastase buccale d’un mésothéliome se présentant sous la forme d’une tumefaction ferme et hémorragique au niveau du palais. D’après Ohnishi et al. 2014 (Licence Creative Commons 3.0).

Fig. 2. Métastase gingivale d’un adénocarcinome pulmonaire se présentant sous la forme d’une tumefaction ulcérée mimant une lésion hyperplaisique. D’après Rajini et al. 2015 (Licence Creative Commons 3.0).

Fig. 3. Arbre décisionnel d’aide au diagnostic des metastases orales