Je les utilise après débridement et sans comblement chez des patients dont l’hygiène buccale est rigoureuse, pour des lésions intra-osseuses angulaires étroites. Aussi en chirurgie muco-gingivale pour des situations à risque de recouvrement radiculaire (pour son action anti-inflammatoire et pour limiter le risque de résorption externe).

Les protéines de la matrice amélaire, je les ai utilisées au tout début. Plus d’utilisation actuelle.

Je n’utilise pas les protéines de la matrice amélaire, les études publiées sur ce sujet sont biaisées par les conflits d’intérêts !!!

OUI. On a une meilleure cicatrisation clinique. Pour être franc, l’amélioration clinique par rapport aux comblements seuls n’est pas d’une grande évidence (peut-être parce que je fais peu de chirurgie parodontale régénératrice…).

J’utilise Emdogain® très rarement. Cela coûte cher pour quelques dixièmes de millimètre de gain d’attache. Quant à l’indication en chirurgie muco-gingivale, on ne nous montre que les cas qui marchent, mais combien de cas qui ne marchent pas, c’est toute la force de la communication avec quelques leaders d’opinion bien payés !!!

Les dérivés de la matrice amélaire sont utilisés en tant que biomatériau de régénération tissulaire depuis plus

de 20 ans (Heijl et coll., J. Clin Periodontol 1997 ; 24 : 705-714). Leur utilisation s’est substituée à celle des membranes, employées en RTG, pour des raisons de plus grande facilité de manipulation. De nombreuses études cliniques avec groupes contrôles montrent la supériorité des résultats cliniques lorsque l’Emdogain® est utilisé dans le traitement chirurgical des défauts intra-osseux (Esposito M, Grusovin MG, Papanikolaou N, Coulthard P, Worthington HV. Enamel matrix derivative in reconstructive periodontal therapy. A Cochrane systematic review. Eur J Oral Implantol 2009 ; 2 : 247-266). J’utilise les protéines de la matrice amélaire dans le traitement de lésions intra-osseuses et de lésions inter-radiculaires (de classe II des molaires mandibulaires), le plus souvent en association

avec des substituts osseux (essentiellement pour des défauts angulaires sévères avec un nombre réduit de parois osseuses). Pour des lésions intra-osseuses d’extension modérée, les protéines de la matrice amélaire utilisées seules (sans substitut osseux) donnent des résultats supérieurs au lambeau d’assainissement, et l’association à des matériaux de comblement n’est pas nécessaire. Toutefois, pour ce type de défauts, la chirurgie mini-invasive peut donner des résultats équivalents à ceux de la RTI (Régénération Tissulaire Induite) ou de la RTG (Régénération Tissulaire Guidée), (Cortellini et Tonetti 2011 : Clinical and radiographic outcomes of the modified minimally invasive surgical technique with and without regenerative materials : randomized- controlled trial in intra-bony defects. J Clin Periodontol 2011 : 38 : 365-373). Cliniquement, j’ai constaté avec l’Emdogain® une cicatrisation accélérée avec une réponse tissulaire améliorée dans le traitement de défauts intra-osseux.

J’utilise l’Emdogain® dans les lésions inter-radiculaires de Classe II à la mandibule et les lésions intra-osseuses, associées à un comblement avec de l’os autogène (ou xénogreffe si l’os autogène n’est pas facilement disponible) lorsque la lésion est large et/ou peu profonde.

Je fais une utilisation ciblée des amelogénines en appoint avec une ROG par membrane.

Oui. Depuis un certain nombre d’années que les protéines de la matrice amélaire, commercialisées sous le nom d’Emdogain® (EMD), font partie intégrante de nos traitements en régénération parodontale. Il y a plus de 20 ans, Hammarstrom et coll. (1997) ont montré la capacité de ces protéines à régénérer les tissus parodontaux, notamment, un nouveau cément acellulaire, un ligament parodontal comprenant des fibres de collagène fonctionnelles et orientées perpendiculairement à la surface radiculaire, ainsi que de l’os alvéolaire. Aujourd’hui, plus de 900 articles portant sur des études in vitro et in vivo ont été publiées et plus de 2 millions de patients ont été traités. L’indication majeure de cet agent biologique est sans doute le traitement des lésions intra- osseuses (LIO), associées ou pas à un matériau de comblement osseux. Néanmoins, ces dernières années, l’efficacité de l’Emdogain® dans le traitement des récessions gingivales a aussi fait l’objet de nombreuses études. Selon le Consensus du 10e Workshop Européen de Parodontologie (2014), l’association des protéines de la matrice amélaire aux lambeaux tractés coronairement permettrait d’améliorer et de maintenir la stabilité du recouvrement. Même si le « gold standard » du traitement des récessions unitaires reste l’association du lambeau tracté coronairement à la greffe de tissu conjonctif, il semblerait que l’Emdogain® soit capable de régénérer et d’améliorer la hauteur / épaisseur des tissus mous, alors que le tissu conjonctif serait important pour assurer la stabilité coronaire du lambeau (Miron, 2016). Pour l’instant, dans notre pratique, nous associons les protéines de matrice amélaire dans certains cas en particulier - les récessions sur les incisives mandibulaires avec une table osseuse et une gencive fines, les récessions très profondes sur des racines proéminentes ou des dents en rotation – afin d’améliorer nos recouvrements dans des situations moins favorables.

Y a-t-il une amélioration clinique significative des résultats par rapport au lambeau d’assainissement seul ou avec matériaux de comblement ? D’un point de vue clinique, l’utilisation de l’Emdogain® permet d’améliorer significativement un certain nombre de paramètres cliniques par rapport au lambeau d’assainissement seul. Dans une revue systématique publiée en 2012 (Koop et coll. 2012), on observe des gains d’attache, des réductions de profondeur de poche et des gains osseux (évalué radiographiquement) significativement supérieurs de 1,30 mm, 1,52 mm et 1,41 mm, respectivement, lorsque les protéines de la matrice amélaire sont utilisées. Par ailleurs, plus le défaut initial est profond et étroit ou plus le nombre de parois résiduelles est important, et plus le potentiel de régénération parodontale augmente. À l’inverse, plus le défaut est large ou plus le nombre de parois résiduelles est réduit, et plus faible sera le potentiel de cicatrisation. Ceci est lié, en particulier, à la consistance en gel de ce produit, qui ne permet pas de prévenir l’effondrement du lambeau et le

maintien d’un espace suffisant pour que la régénération ait lieu. Par conséquent, dans des situations de défauts non contenus, notre choix est porté sur l’association de l’Emdogain® à un matériau de comblement (Bio-Oss®), afin que ce dernier puisse servir de support aux tissus mous et favoriser la régénération du défaut. En effet, dans une revue systématique récente (Matarasso et coll. 2015), les auteurs ont observé que la combinaison EMD + matériau de comblement permettait d’obtenir des résultats significativement supérieurs en termes de gain d’attache (3,76±1,07 mm vs 3,32±1,04 mm) et de réduction de la profondeur de poche (4,22±1,20 mm vs 4,12±1,07). Néanmoins, les études histologiques à 5 ans révèlent la persistance de particules de matériaux enrobées d’os néoformé (Sculean et coll. 2006).

C’est pour cette raison, que plus récemment, afin de privilégier le potentiel de régénération de l’Emdogain dans le traitement des défauts intra-osseux larges, nous utilisons une technique décrite en 2014 par Zucchelli et De Sanctis, la « connective tissue wall technique ». Cette dernière est la combinaison de deux techniques : le lambeau tracté coronairement et la technique de préservation papillaire.

Ceci permet d’améliorer non seulement, le recouvrement des récessions associées à la perte osseuse inter-proximale des dents présentant une LIO, mais également d’assurer la stabilité du gel et du caillot sanguin dans le défaut, par la mise en place d’un greffon conjonctif mimant une table osseuse vestibulaire. Peu d’études ont été publiées à ce sujet (Santoro, 2016, Zucchelli, 2017).

Néanmoins, si on suit l’évolution des techniques, qui sont de plus en plus conservatrices et les produits biologiques qui sont de plus en plus utilisés dans notre pratique quotidienne, l’idéal serait d’obtenir une régénération parodontale sans avoir recourt à des matériaux non ou peu résorbables, avec un maximum de préservation tissulaire. Quoi qu’il en soit, la biologie reste pour nous la base et la clé du succès de nos traitements.

- Hammarstrom L, HeijlL, Gestrelius S. Periodontal regeneration in a buccal dehiscence model in monkeys after application of enamel matrix proteins. J Clin Periodontol 1997 ; 24 : 669-677. KOOP R, MERHEB J, QUIRYNEN M. Periodontal regeneration with enamel matrix derivative in reconstructive periodontal therapy. : a systematic review. J Periodontol, 2012, 83 : 707-720

- Matarasso, M., Iorio-Siciliano, V., Blasi, A., Ramaglia, L., Salvi, G. E. & Sculean, A. Enamel matrix derivative and bone grafts for periodontal regeneration of intrabony defects. À systematic review and meta-analysis. Clinical Oral Investigations (2015) : 19, 1581-1593.

- Miron RJ et al. Twenty years of enamel matrix derivative : the past, the present and the future. J Clin Periodontol 2016 ; 43 : 668-683.

- Santoro G, Zucchelli G, Gherlone E. Combined Regenerative and Mucogingival Treatment of Deep Intrabony Defects Associated with Buccal Gingival Recession : Two Case Reports. Int J Periodontics Restorative Dent 2016 ; 36 : 849-857.

- Sculean, A., Berakdar, M., Willershausen, B.,Arweiler N. B., Becker, J. & Schwarz, F. Effect of EDTA root conditioning onthe healing of intrabony defects treated with anenamel matrix protein derivative. Journal of Periodontology (2006) : 77, 1167-1172.

- Tonetti M S, Jepsen S. Clinical efficacy of periodontal plastic surgery procedures : Consensus Report of Group 2 of the 10th European

Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol 2014 ; 41 : S36-S43.

- ZucchellI G, MazzottI C, Tirone F, Mele M, Bellone P, Mounssif I. The connective tissue graft wall technique and enamel ma- trix derivative to improve root coverage and clinical attachment levels in Miller Class IV gingival recession. Int J Periodontics Restorative Dent 2014 ; 34 : 601-609.

- Zucchelli G, Mounssif I, Marzadori M, Mazzotti C, Felice P, Stefanini M. Connective Tissue Graft Wall Technique and Enamel Matrix Derivative for the Treatment of Infrabony Defects : Case Reports. Int J Periodontics Restorative Dent 2017 ; 37 : 673-681.