Metronidazole ou amoxicilline-metronidazolesur des parodontiessévères et inflammatoires. Sans prélèvement microbien préalable. Avec une désinfection globale en une séance, l’antibiothérapie sera évaluée selon la sévérité. En post-traitement ou 24h avant en présence de lésions très inflammatoires une antibiothérapie est parfois nécessaire. L’obtention d’une efficacité du contrôle de plaque (brosse électrique) est valorisée pour l’obtention de résultats performants. (Peter Eickholz Clinical benefits of systemic amoxicillin / metronidazole may depend on periodontitis severity and patients’age. An exploratory sub-analysis of the ABPARO-trial. Journal of Clinical PeriodontologyFirst Published : 2 March 2019).

Pas de prescription d’antibiotiques et pas de « désinfection globale »

En dehors de certaines formes cliniques spécifiques (Je pense aux Parodontites aiguës juvéniles / PAJ de l’ancienne
nomenclature) et des patients diabétiques et/ ou à risque Oslériens, je ne prescris pas d’antibiotiques pendant la thérapeutique initiale. Je ne suis pas partisan de la « désinfection globale » en une séance car je crains les bactériémies massives qui peuvent concerner des patients porteurs de pathologies valvulaires méconnues.

OUI en fin de thérapeutique initiale pour les parodontites agressives généralisées, pardon les parodontites stade 3 et 4 grade C !

Traitement des parodontites. Pour les formes agressives, j’utilise l’association Amoxicilline / Métronidazole comme préconisée par Monbelli, même en l’absence d’analyses bactériennes.

Dans les cas de parodontite chronique modérée, je n’utilise pas d’antibiotiques. En revanche, pour les formes agressives ou chroniques sévères, je peux être amené à prescrire des antibiotiques pendant la thérapeutique initiale, ce qui peut permettre d’éviter de recourir à une phase chirurgicale de traitement en renforçant les effets de la décontamination mécanique. La désinfection globale (Quirynen et coll., 1995) a pour objectif d’éviter la réinfection des sites traités à partir des poches non instrumentées (par contamination croisée ou translocations bactériennes) et de stimuler la réponse immunitaire consécutive à la bactériémie. Elle consiste à réaliser un traitement mécanique complet en 24 h (généralement en 2 séances sur 2 jours consécutifs). Toutefois, une méta-analyse a montré des résultats équivalents à 6 mois entre désinfection globale et traitement conventionnel (Farman et Joshi 2008). En réalité, le choix du protocole est plus dépendant des préférences du patient et de la charge d’activité clinique du praticien.

J’utilise les antibiotiques en fonction des examens biologiques (surtout contre Aa) et pour les formes ulcéro nécrotiques. Je pratique la désinfection globale surtout pour des raisons d’organisation de planning, lorsque le patient a un bon contrôle de plaque et plutôt en 2 séances en moins de 48 heures.

J’utilise la Doxicycline en cas d’atteinte osseuse pour refroidir une lésion.

Les bactéries sont organisées en biofilm dans la cavité buccale. On observe une résistance des bactéries aux agents antimicrobiens 1000 fois plus importante en biofilm qu’en culture planctonique. (Sedlacek MJ, Walker C. Antibiotic resistance in an in vitro subgingival biofilm model. Oral Microbio Immunol 2007). Il est indispensable de désorganiser le biofilm par des détartrages et surfaçages avant d’utiliser des antibiotiques comme des antiseptiques. Néanmoins ce traitement mécanique a des limites puisque les bactéries pénètrent aussi bien les tissus mous que les surfaces dentaires, que l’instrumentation mécanique ou manuelle est très peu performante dans les poches profondes (>7 mm) et que la réponse de l’hôte peut être modifiée (tabac, diabète non équilibré, grossesse). Dans l’ancienne classification nous réservions les antibiothérapies aux patients avec des parodontites chroniques sévères ou des parodontites agressives. Aujourd’hui avec la nouvelle classification cela sera recommandé pour les stades III ou IV et grade C.
Différentes molécules ou combinaisons peuvent être utilisées :
- L’association d’amoxicilline et de métronidazole est une des plus utilisée dans la littérature avec un effet important sur les poches profondes. La posologie en fonction du poids du patient et peut aller selon les études entre 8 et 21 jours. Les inconvénients de cette bithérapie sont les effets secondaires au niveau intestinal et vaginal. (Sanz M1, Teughels W ; Group A of European Workshop on Periodontology. Innovations in non-surgical periodontal therapy : Consensus Report of the Sixth European Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol. 2008 Sep ; 35 (8 Suppl) : 3-7).

- La doxycicline ou l’azythromicine sont également des molécules qui ont montré des résultats cliniques comparables à l’association amoxicilline + métronidazole. L’avantage de l’azythromicine est sa posologie (1 comprimé par jour pendant 3 ou 5 jours).
Dans le protocole princeps de Quirynen de désinfection globale il n’y a pas d’association d’antibiothérapie mais uniquement de la désinfection. Néanmoins pour les formes plus sévères on peut être amené à ajouter une antibiothérapie.

La « désinfection globale » c’est un principe intéressant qui a été développé en 1995, afin d’éviter la réinfection des sites déjà traités par une translocation des agents pathogènes parodontaux à partir des sites non traités. Néanmoins, les différentes revues systématiques qui ont été publiées sur le traitement non-chirurgical en une séance (Eberhard et al. 2008, Lang et al. 2008, Joshi et al. 2008, Lang et al. 2008) n’ont pas montré une amélioration cliniquement significative par rapport à l’approche conventionnelle par quadrant. Aujourd’hui, il est largement reconnu que les deux protocoles sont efficaces dans le traitement des maladies parodontales (HAS, 2018). Dans notre pratique clinique, nous réalisons nos traitements en deux ou quatre séances en fonction de la sévérité de l’atteinte parodontale. Le patient sera mis sous antibiotiques dans des cas de parodontite de Stade 3/4 Grade C (selon l’ancienne classification, parodontite agressive ou parodontite chronique sévère chez un patient fumeur) (Lang et al. 2015). Lang N. et al. Group B Consensus paper : Non-surgical periodontal therapy : mechanical debridement, antimicrobial agents and other modalities. Journal of the International Academy of Periodontology 2015 17/1 Supplement : 34-36.