Expertise et bonnes pratiques par Jacques Bessade

 

Historique

Mlle. X a 34 ans. Elle est esthéticienne et l’aspect esthétique de son sourire ne lui convient pas. En effet, elle a deux incisives dévitalisées, 21 et 31. Elle est à la recherche d’un chirurgien-dentiste sérieux qui pourrait lui proposer une solution pas trop onéreuse. Elle a déjà consulté d’autres praticiens pour trouver une solution à son problème. Une de ses amies lui conseille le Dr Z et, comme elle est une amie de ce praticien, elle lui recommande Mlle. X en lui demandant de lui faire une offre prothétique raisonnable.

La patiente et le praticien vont échanger plusieurs sms avant de se rencontrer, afin de trouver une solution acceptable pour elle. La première consultation a lieu le 16 décembre 2014. Le Dr Z rédige un devis de 2500.00 € concernant la pose de 2 CCM + 2 IC sur 21-31 et deux autres couronnes sur 11-12 afin d’obtenir une cohérence esthétique. Plusieurs consultations vont avoir lieu avant que le Dr Z ne propose la solution des facettes en céramique. Il propose un système de facettes préfabriquées, diffusées par la société F. Ces facettes sont dites pelliculaires car très fines (0,3 mm) et néanmoins très résistantes. Elles ne demandent pas de taille préalable des dents ni d’empreinte et sont choisies parmi un panel de 264 propositions incluant 3 formes, 3 tailles et 3 teintes pour s’adapter aux huit dents antérieures haut et bas. Le fabricant fait valoir le gain de temps et la qualité du résultat esthétique pour une solution abordable et non invasive. Une formation préalable est obligatoire et organisée par une société de formation professionnelle partenaire de la société F.

Le Dr Z suit donc cette formation. Mlle. X accepte cette solution économique car chaque facette lui sera facturée 250.00 € ce qui est très attrayant pour la patiente.

Le 11 mai 2015, le Dr Z procède à un essayage de ces facettes, juste posées sur les dents de la patiente et prend un cliché du résultat. La patiente s’engage dans ce traitement et versera 1000.00 € d’acompte le 19 mai suivant. (Fig. 1)

Il scelle des tenons fibrés dans les racines des 21 et 31 sur lesquelles des facettes seront donc posées, et non plus les couronnes prévues au départ. Une facture de 600.00 € est rédigée. La pose de 8 facettes supérieures (14-24) associées à 6 facettes inférieures (33-43) est organisée pour le 11 juin 2015. Débutant dans la méthode, le Dr Z fait venir le Dr A qui est le coach recommandé pour ces facettes et qui en a une grande habitude. Il a donné son accord pour ce « coaching » qui sera facturé 1500.00 €, en plus des fournitures, de l’ordre de 100.00 € par facette. La séance est très longue, ce qui est normal dans ce type de travail. 3 heures sont nécessaires à un praticien entraîné. Il s’avère que les dents de Mlle. X sont très sensibles et le Dr Z doit faire plusieurs anesthésies de confort pour pouvoir travailler, ce qui n’est pas utile, en général. Plusieurs films vidéo sont pris pendant l’intervention montrant la participation du Dr A à la pose des facettes et à leur traitement, en particulier pour les incisives centrales supérieures.

Le week-end qui suivra sera très douloureux pour Mlle. X. Elle échange plusieurs messages téléphoniques écrits avec le Dr Z qui convient de la recevoir le lundi. Une ordonnance d’antalgiques (Advil®) lui est remise. Une retouche est réalisée et un composite lingual est posé sur la dent 22, hyper sensible au contact. Les douleurs disparaissent dans les heures qui suivent. La patiente est revue le jeudi pour une séance de finition. La patiente va ensuite échelonner ses règlements, soit un total versé de 4000.00 € pour un reste à charge final de 2800.00 €.

Mlle. X reverra le Dr Z en novembre pour lui montrer ce qui ne va pas. Elle ressent des gênes persistantes. Le Dr Z sera très surpris par ce ressenti qui n’est pas, selon lui, le cas en général avec ces facettes. La patiente consulte un autre praticien qui confirme que le résultat n’est pas satisfaisant. Elle consulte également un praticien en Pologne, dont elle est originaire, qui ajoute qu’il ne s’agit pas de facettes en céramique ce qui explique ce résultat médiocre. Une expertise amiable sera organisée par son assurance en mai 2016. L’expert écrit qu’il doute qu’il s’agisse de matériau céramique et que l’ajustage des facettes est très discutable.

Etat initial

Les dents 21 et 31 sont dépulpées. Le reste de la bouche paraît en bon état. Il existe une dyschromie visible sur la 21. (Fig. 2) (Fig. 3)

 

Doléances

Mlle. X a expliqué que son problème n’est pas tant l’esthétique de sa bouche que les autres problèmes qu’elle ressent depuis que les facettes sont en place. Elles trouvent ses dents trop longues. Son occlusion est modifiée et elle présente de plus en plus de douleurs cervicales et dorsales ainsi que d’autres troubles sensitifs corporels. Elle souffre de bourrages alimentaires et de saignements de gencive à l’arcade dentaire inférieure. Elle a mauvaise haleine. Elle ne souhaite qu’une seule chose, se retrouver comme avant et que tous ces troubles disparaissent.

 

Examen clinique

 

Les 14 facettes offrent un aspect esthétique monochrome mais néanmoins assez satisfaisant. (Fig. 4) (Fig. 5) (Fig. 6)

 

Les ajustages font partout défaut. Les joins périphériques ne sont pas étanches. Ces défauts d’adaptation génèrent une petite inflammation gingivale localisée à la mandibule vestibulaire antérieure. Des bourrages alimentaires peuvent facilement se former. Le passage di fil dentaire est impossible entre les dents 11 et 21. Les excursions occlusales sont perturbées par le dépassement occlusal ou incisif de ces facettes. Une seule facette présente une fêlure proche du bord libre, en position 13.

 

Analyse

 

Le Dr Z a fait preuve d’une écoute attentive de Mlle. X qui cherchait une solution à ses dyschromies dentaires. Celles -ci étaient très limitées. Il a inclus la 12 dans sa proposition initiale, ce qui peut se comprendre car cette dent est très en avant de l’alignement dentaire. Il est moins certain que la pose de facette de 14 à 24 et sur les 6 dents antérieures mandibulaires s’imposait. Ces facettes sont en matériau céramique IPS E-max d’Ivoclar.

Le Dr Z est le seul responsable du choix de ce matériel préfabriqué. Il ne s’agit donc pas d’une solution sur mesure fabriquée par un prothésiste à partir de l’empreinte des dents préparées pour cela. Aucune facette provisoire n’est nécessaire. Seules deux séances sont donc utiles. Facilité de réalisation et faible coût associé ont permis d’être en phase avec les exigences financières de la patiente.

L’Expert limite donc l’indication prothétique aux dents 21-31 dévitalisées et 11-12, associées au résultat esthétique final. Les dix autres dents relèvent d’un sur traitement prothétique.

Le Dr Z a pris soin de travailler aux côtés du Coach référent, le Dr A qui a activement participé à la pose des facettes. La mise en œuvre a été satisfaisante. A ce jour, aucune facette ne s’est décollée ou fracturée. Une seule facette présente une fêlure. Le résultat global est assez satisfaisant.

Cependant, il s’agit de prothèse universelle pour laquelle le sur-mesure est impossible. En conséquence, ces facettes présentent des inadaptations inévitables qui peuvent conduire à des bourrages alimentaires ou des inflammations gingivales. Ce concept thérapeutique n’appartient pas aux bonnes pratiques et ne s’inscrit pas dans les connaissances médicales avérées car il ne permet pas de résultat pérenne dans le respect des tissus périphériques. L’absence d’étanchéité des joints périphériques et le débordement proximal occasionné par le profil arbitraire de ces facettes ne peut que compromettre leur environnement. Des caries peuvent donc se développer sous les facettes et des gingivorragies peuvent être mises en évidence.

Le choix de ce concept n’est donc pas anodin pour la patiente. Même si la mise en œuvre est satisfaisante, le vécu du résultat ne l’est pas. Le concept reste discutable au plan de l’adaptation et de l’étanchéité.

La patiente a cru avoir trouvé une solution économique à son problème. Elle a cru en cerner les tenants et les aboutissants. L’information délivrée par le Dr Z a sans doute été objective mais il est bien difficile de faire comprendre au profane les subtilités de la prothèse esthétique pelliculaire. Mlle. X a sans doute fait preuve de naïveté en pensant que l’on pouvait être satisfaite d’un résultat rapide et économique, en matière d’esthétique dentaire.

Le choix du concept relevant du Dr REZLAN, il paraît justifié à l’Expert de rembourser les 2800.00 € restés à charge à la patiente.

 

Les préjudices

 

Pas d’atteinte à l’intégrité physique.

Souffrances endurées = 1/7.

Ni préjudice esthétique, ni préjudice d’agrément.

Le remboursement des frais restés à charge (2 800.00 €) devrait suffire à couvrir les frais de dépose des 10 facettes prévues, suivie du polissage indispensable de l’émail, qui suivra. Il n’est pas possible d’émettre un pronostic concernant les dents sur lesquelles de telles facettes préfabriquées sont collées. Leur manque d’étanchéité peut entraîner des caries sous-jacentes devant conduire à couronner certaines dents. Une réévaluation après dépose sera nécessaire pour évaluer d’éventuels préjudices cachés. Leur coût sera alors précisé.

 

Réponses des avocats

 

L’avocat de la société F souligne la qualité du produit, sa certification ISO, l’absence de réclamation client depuis plus de 5 ans et apporte quelques témoignages positifs de patients traités par ce type de facette. L’avocat du praticien argumente sur de nombreux points et souhaite voir son client dédouané de toute responsabilité, à l’inverse de la société et du coach.

 

Réponses de l’expert

 

- Sur l’information délivrée à la patiente

- Sur la réalisation des soins

- Sur le choix du concept

 

L’Expert n’a jamais écrit que l’information donnée par le Dr Z avait été claire, loyale et appropriée car il ne pense pas que cela a été le cas. Certes, les informations données à Mlle. X ont été appropriées à sa demande de solution dentaire esthétique et peu couteuse. Le praticien s’est certainement exprimé de façon claire et compréhensible. Mais, l’aspect « loyal » de cette information fait forcément défaut et ce, pour plusieurs raisons.

Comment un praticien dont on veut croire qu’il a toutes les compétences en dentisterie esthétique peut-il loyalement vanter une prothèse ajustée et préfabriquée en comparaison à des facettes céramiques faites sur mesure ?

Après 40 ans de progrès ininterrompus en prothèse dentaire et à l’ère actuelle de la CFAO (Conception Fabrication Assistée par Ordinateur) qui représente l’étape ultime dans la précision et la personnalisation de la prothèse dentaire et tandis que nous assistons à un engouement planétaire pour ces nouvelles technologies, comment accepter de revenir en arrière en proposant des produits préfabriqués ? La société F se sert de ces technologies pour développer ce concept de facettes économiques et rapidement posées en profitant du développement d’une ère de dentisterie « low cost ». Le produit n’est pas en cause mais le concept est trompeur et son développement ne peut que s’appuyer sur la naïveté des praticiens et la crédulité des patients.

Comment le Dr Z peut-il exprimer son intime conviction de la qualité du produit alors qu’il est clair qu’il n’a jamais posé lui-même ce système avant le 11 juin 2015 ?

Le Dr A vient l’assister ce jour-là pour sa première journée d’utilisation du produit. Il n’a donc aucun recul sur celui-ci et nous dira lors de l’accédit qu’il ne l’utilise plus vraiment car déçu de l’esthétique obtenu. De son côté, Mlle. X entend ce qu’elle a envie d’entendre depuis des années. Il existe une solution esthétique et économique à son problème. En tant qu’esthéticienne, elle peut légitimement faire le parallèle entre la pose de faux ongles ou de faux cils (également préfabriqués) et la pose de ces facettes. Aucun dommage n’est donc à craindre. Le praticien a bonne réputation et du métier. Elle est recommandée par des amis communs et on lui fait un devis à sa portée. Tous les voyants sont au vert mais la confiance est basée sur une mauvaise information et un choix définitivement critiquable.

Le Dr Z reste le prescripteur d’une méthode qu’il n’était pas obligé de mettre en œuvre et qu’il savait ne pas répondre aux canons de la prothèse moderne. Cette méthode de facettes préfabriquées ne répond pas aux bonnes pratiques prothétiques. Cependant, en tant que praticien consciencieux, il encadre son apprentissage par la présence d’un coach entraînée et le résultat en sera correct. Le praticien porte néanmoins seul, la responsabilité d’un choix thérapeutique hasardeux dont les conséquences ne peuvent que lui être imputées à lui et lui seul.

Nul n’oblige à employer tel ou tel produit dentaire. Libre à l’industriel de concevoir ce qu’il veut et d’en obtenir l’agrément. Cela ne constitue pas un permis de faire ce que l’on veut en dépit des connaissances médicales avérées, auxquelles les prothèses ajustées n’ont jamais appartenu. Le libre arbitre du praticien reste le dernier rempart pour préserver les patients de devenir les cobayes d’industriels opportunistes.

L’Expert confirme que la responsabilité du Dr Z est engagée dans le choix de la méthode thérapeutique approximative mise en œuvre sur Mlle. X. Il doit assumer les conséquences de ce choix, indépendamment de la mise en œuvre, heureusement satisfaisante du produit, dans les limites de sa conception technique.

 

Sur l’indication des actes réalisés

 

Les nouvelles photos jointes à ce dire révèlent les malpositions (chevauchements des incisives) des dents antérieures et inférieures de la patiente. L’Expert modifie ses conclusions en matière de sur traitement prothétique. Avec ces nouvelles images, l’indication des 14 facettes paraît maintenant justifiée.

 

Sur les préjudices de Mlle. X

 

Si Mlle. X, qui dit avoir de plus en plus de mal à tolérer ses facettes, décide de les faire déposer, il y aura lieu de l’indemniser des frais liés à cette dépose.

 

L’Expert modifie ses conclusions et renonce à conseiller le remboursement des 2 800.00 € restés à charge. En effet, les dernières photographies versées au dossier et visibles sur Facebook permettent de visualiser le réel contentement de la patiente qui exhibe fièrement ses nouvelles facettes. Ces clichés remontent à l’été 2015. Les désagréments sont apparus depuis. Le remboursement intégral des frais résiduels semble donc inadapté, eu égard à la satisfaction initiale de la patiente. L’Expert recommande donc de revoir Mlle. X après dépose des facettes afin d’évaluer les éventuelles séquelles dentaires et de provisionner par avance les frais de dépose, avant leur prise en charge intégrale sur présentation du justificatif approprié. Cette provision allouée à Mlle. X est évaluée à 1500.00 €.

 

L’Expert précise que les dents 31-21 initialement destinées à être couronnées pourront l’être de facto, après retrait des facettes. Seul le remboursement des 2 facettes sera envisagé pour ces deux dents, les couronnes restant à la charge de la patiente.

 

Sur l’intervention du COACH et la société F

 

Le coach était présent tout au long de l’intervention qu’il a dirigée de bout en bout.

Il est rémunéré par le Dr X pour cela. Le Dr X a choisi une méthode qui ne relève pas des bonnes pratiques puisque les adaptations prothétiques sont très approximatives et vont générer des complications liées à ces inadaptations.

La société F vante un produit caractérisé par « l’absence immédiate de gêne et un confort tel que les patients oublient presque aussitôt la présence des facettes ».

 

L’Expert considère la société F responsable de la fabrication d’un produit de soins qui n’est pas en phase avec les critères actuels de la prothèse dentaire. La facette céramique est un des aspects de la prothèse dentaire. La prothèse dentaire doit satisfaire à des critères de précision qui ne peuvent être réunis que par la mise en œuvre d’empreintes de précision permettant une adaptation optimale de cette prothèse sur la dent naturelle. Si ces facettes sont des produits répondant aux normes ISO avec des propriétés intrinsèques satisfaisantes, elles ne répondent pas aux exigences de la prothèse dentaire actuelle. La qualité de ces facettes n’est pas en cause mais le concept de prothèse préfabriquée sur lequel elle s’appuie, est de nature à abuser un praticien, séduit par l’argumentaire de l’entreprise, tout en créant les conditions de complications après leur mise en place, intimement liées à leur inévitable inadaptation.

 

L’Expert estime donc que la responsabilité de la société F est partiellement engagée dans les troubles vécus par Mlle. X. Concomitamment, la responsabilité du Dr A est également mise en cause puisqu’elle participe activement à la diffusion d’un produit dont les qualités d’adaptation sont très discutables.

 

L’Expert évalue le partage des responsabilités de la façon suivante : 20 % pour la société F, 30 % pour le Dr A et 50 % pour le Dr Z.

 

Remarques et questions posées à l’expert par des confrères

 

Je suis d'accord avec l'expert quant au partage des responsabilités entre les 2 praticiens et la société F, par contre je ne comprends pas le changement de décision de l'expert au niveau du remboursement de la patiente. Le fait qu'elle soit contente du résultat esthétique au départ me paraît logique et les effets indésirables de l'inadaptation des facettes n'ont pu se faire ressentir que dans le temps.

 

Ensuite si j'ai bien compris il ne lui sera remboursé que les 2 nouvelles facettes sur les 2 dents dévitalisées alors que l'expert à la vue des photos pré-op pense qu'au final les 14 facettes sont "indiquées". Quid des autres dents ? » Dr M.

 

Réponse

 

L’expert renonce à rendre les 2800.00 € restés à charge, à la patiente. En effet, il existe un risque réel d’enrichissement sans cause qui correspondrait à rembourser, mais ensuite, à conserver les facettes. L’expert préfère être sûr que la patiente procèdera bien à leur retrait et va, dans un premier temps, provisionner une partie des frais de dépose qui seront complétés après présentation de la facture correspondante. Si l’expert finit par considérer l’indication des 14 facettes comme recevable c’est qu’il lui a été présenté des photos de la bouche de la patiente, qui montrent plusieurs chevauchements dentaires, notamment mandibulaires, associés à des dyschromies sur 21 et 31. Le Dr Z n’a pas couronné ces deux dents comme prévu initialement. Il s’est contenté de poser un tenon radiculaire fibré puis de reconstituer la dent au composite. Il nous semble donc équitable de prendre en charge le coût de ces deux seules facettes, les autres dents étant vitales. Pour ces dernières, il n’y a aucune raison de rembourser les facettes, ou plus exactement les 2800 € restés à charge, pour la raison précédemment invoquée.

« J’ai quelques réflexions qui font écho à la situation du moment : réforme de la sécu et tendance à la dentisterie « low cost ».

Dans cette tentative de compromis avec sa patiente le Dr Z s’est peut-être laissé séduire par les sirènes du marketing (formation limitée, faible coût pour le praticien et le patient, résultats magiques) … Mais aujourd’hui avec ce que nous promets la réforme, j’ai peur que cela suscite des vocations chez certains pour ce genre de traitement.

Je suis très impressionné aussi par le poids de la photo sur Facebook® dans les conclusions de l’expert. Quid de la modification de la perception de l’esthétique de la patiente ? Pourquoi la patiente a accepté un traitement de 4000 € et pas celui à 2500 proposé au départ ? Peut-on expliquer à un patient que le traitement n’est pas cher, mais que la qualité ne sera pas au rendez-vous (ajustage, teinte, standardisation des formes) ? Et dans ce cas doit-on écrire ces explications ? » Dr B.

 

Réponse

 

Il est clair que le praticien a été abusé et c’est pourquoi l’expert attribue 20 % de responsabilité à l’entreprise. Ne pas l’avoir fait aurait été une forme de reconnaissante de ce concept comme une thérapeutique admise, valide et donc, encouragée mais tel ne sera pas le cas.

Concernant Facebook, évidemment, il faut se méfier de l’image que peuvent renvoyer les médias d’aujourd’hui. Dans le cas présent, le praticien conseil du confrère a été particulièrement opiniâtre et original dans sa défense.

Enfin, la proposition de facettes « low cost » a séduit la patiente qui a donc facilement privilégié cette solution plus globale et plus centrée sur ses préoccupations, même si la mise de fond a été plus élevée. Un professionnel de santé ne peut justifier d’une thérapeutique sous le seul angle budgétaire. Par ailleurs, et circonstance aggravante, il ne peut se faire l’écho d’une méthode de soins qui ne relève pas des bonnes pratiques ou des recommandations telles que celles de l’HAS, par exemple, en étant parfaitement conscient du mauvais conseil qu’il prodigue à son patient, sous le seul prétexte de faire des économies. Il y aurait là une grave entorse à l’éthique professionnelle. Une décharge qui expliquerait les insuffisances et autres inconvénients d’une méthode constituerait une entorse au devoir de conseil auquel peut prétendre chaque patient.

« Bien que l'aspect esthétique sur les photos de face et profil semble satisfaisant il est évident que les adaptations marginale et interproximale ne puissent être conformes aux données acquises (l'exemple des faux ongles illustre bien le résultat obtenu sauf que ceux-ci sont posés pour des périodes courtes) En ce qui concerne la dentisterie cela reviendrait à faire des couronnes ajustées !!

Comme souvent la recherche du moindre coût conduit à des solutions beaucoup plus onéreuses à long terme. Une fois encore il faut se baser sur les données acquises de la science et surtout pas sur les recommandations des fabricants. Il semble aussi qu'il y ait un facteur "psy" chez cette patiente, étant donné que cette technique non invasive ait nécessité une anesthésie et provoqué autant de douleurs y compris celles générales (cervicales et autres ???) » Dr I.

 

Réponse

 

Difficile d’évaluer ce facteur « psy ». On ne sait pas vraiment ce qui a justifié ces anesthésies. Y-a-t-il eu des préparations dentaires, même limitées, ou réduites aux profils proximaux ? On ne le saura qu’à l’examen clinique réalisé après dépose des facettes.