Préserver plutôt que reconstruire
Dossier AO News #62 L'alvéole, l'essentiel - Novembre 2023
Introduction
L’implantologie contemporaine propose un éventail de protocoles qu’il ne convient pas d’opposer mais dont il convient de définir les indications, les bénéfices et les limites.
Le choix d’une implantation différée, précoce ou immédiate, dépend du volume osseux résiduel après extraction et de la capacité à assurer une stabilisation primaire de l’implant dans un positionnement tridimensionnel idéal.
De la même manière que l’on peut discuter du timing de l’implantation, il est possible de s’interroger sur celui de la reconstruction tissulaire.
La problématique du remodelage osseux post extractionnel impose désormais de considérer l’extraction comme le T0 de la prise en charge implantaire à travers une réflexion sur le traitement de l’alvéole dans le cas ou ni l’implantation immédiate ,ni l’implantation précoce ne sont indiquées.
Deux éléments conduisent la réflexion :
- importance de la lésion osseuse initiale,
- situation sur l’arcade et exigence esthétique.
Si la préservation alvéolaire ne permet pas toujours une conservation ad integrum du volume osseux initial, elle permet de réduire considérablement le gradient thérapeutique en minimisant l’importance de la reconstruction future. (Fig. 1 et 2)
Dans certains cas, la perte de la corticale vestibulaire impose une régénération osseuse guidée et on peut considérer que la préservation du site correspond à une reconstruction immédiate pré-implantaire. (Fig. 3 à 16)
L’importance du débridement et du curetage de l’alvéole est fondamentale et conditionne la possibilité d’une greffe osseuse. Une détersion à la Povidone iodée 10% (Bétadine®) systématique (attention allergies) précède le comblement avec un substitut osseux xénographique associé à du collagène si l’alvéole est intacte (BioOss coll®) ou avec un mélange xénogreffe(BioOss®)/os autogène si une ROG est réalisée.
La mise en place d’une membrane résorbable (Creos®) impose le plus souvent de lever un lambeau de pleine épaisseur pour pouvoir fixer le dispositif qui doit assurer l’immobilité du biomatériau sous-jacent. Dans ce cas la relaxation du lambeau est indispensable et doit permettre d’assurer le repositionnement des tissus sans tension.
Dans tous les cas un apport conjonctif est utilisé pour oblitérer la partie coronaire.
S’il s’agit d’une préservation par simple comblement, le greffon est glissé sous les tissus qui ont été décollés par tunnelisation, ce qui permet de réduire la partie exposée après sutures. Le choix du site de prélèvement dépend de la situation clinique. Au simple punch tubérositaire ou au prélèvement palatin in situ pour les situations de comblement, on préfèrera les prélèvements palatins à distance du site pour les situations de ROG.
En réduisant les conséquences du remodelage osseux post extractionnel, le traitement immédiat de l’alvéole présente l’immense avantage de réduire la complexité du traitement implantaire et d’optimiser le résultat esthétique dans les situations de perte osseuse importante .