Les matrices de collagène xénogène comme alternative aux greffes gingivales libres péri-implantaires : revue de la littérature

 

Introduction

 

De nos jours, le traitement implantaire fait partie intégrante de l’arsenal thérapeutique prothétique du chirurgien-dentiste. La perte de l’organe dentaire entraine une résorption osseuse quasi-inévitable. (1)(2) Cette perte osseuse incite à réaliser de plus en plus de reconstitutions osseuses pré-implantaires afin de positionner les implants idéalement vis-à-vis de la prothèse. En effet, l’implant est au service de la prothèse, et détermine donc sa position.

Résorption, greffe osseuse, tension musculaire entrainent une diminution de hauteur de la gencive kératinisée. (3)

Pendant longtemps, le taux de survie implantaire était le principal critère observé dans la pérennité du traitement implantaire. Cependant, les maladies péri-implantaires (mucosites, péri-implantites) (16), ont entrainé un changement de paradigme s’agissant des critères observés pour le succès à long terme des traitements. (15)

Lang et Loe (1972) démontrent que la présence d’une bande de gencive kératinisée d’au moins 2 mm de hauteur améliore significativement la santé parodontale péri-prothétique. (4) En 1981, Schreoder et al. montrent une augmentation de l’inflammation parodontale lorsque l’émergence implantaire se situe au niveau de la gencive libre, probablement liée à une difficulté à obtenir une hygiène satisfaisante. (5)

Il est donc nécessaire d’avoir une hauteur d’au moins 2 mm de GK péri-implantaire pour assurer une santé parodontale satisfaisante. (4)(6)

L’augmentation de la hauteur de la GK se fait en général par une Greffe Gingivale Libre (GGL) décrite par Bjorn en 1963, technique qui demeure le Gold standard à ce jour. (7)

Cependant, les GGL présentent plusieurs inconvénients : une morbidité importante (18), la limite de la taille du greffon pouvant être prélevé (17) et l’esthétique. (14)(18)

Récemment, les Matrices de Collagène Xénogène (MCX) ont été proposées comme alternative thérapeutique aux augmentations de hauteur de GK. (12) (13)

Elles sont, en général, d’origine porcine et possèdent deux couches de collagène ; une couche compacte se transformant en épithélium kératinisé et une couche poreuse, en contact avec le lit de greffe, permettant d’avoir un passage cellulaire. (9) (10) (11)

La MCX la plus documentée est la Mucograftâ (Geistlishâ). Elle permettrait d’obtenir une augmentation de hauteur de GK péri-implantaire, tout en diminuant les inconvénients de la GGL. (14)

Cette revue de la littérature a pour objectif de savoir si à ce jour, nous pouvons remplacer les GGL par des greffes de MCX afin de réaliser des approfondissements du vestibule et d’augmenter la hauteur de GK chez les patients nécessitant la pose d’implant avec une hauteur de GK inférieure à 2 mm. L’hypothèse nulle étant qu’il n’y ait pas de différence significative entre les deux techniques.

 

 

Matériels et méthodes

 

Stratégie de recherche

 

Une revue systématique a été réalisée selon les recommandations PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematics Reviews and Meta-Analyses).

La méthode PICO (Population, Intervention, Comparison, Outcomes) a été utilisée pour répondre à la question : Les patients sur lesquels ont été posés des implants avec moins de 2 mm de hauteur de GK peuvent-ils recevoir une augmentation de la hauteur de GK (P) par l’utilisation des MCX (I) alors que les GGL (C) sont aujourd’hui considérées comme le gold standard ? Les résultats évalués (O) sont les différences de gain de hauteur de GK entre les MCX et le GGL.

Une recherche électronique par interrogation de la base MEDLINE via PubMed a été réalisée avec l’utilisation des mots clés Collagen Matrix, dental implant et vestibuloplasty.

Les restrictions suivantes ont été appliquées : études publiées en anglais, dans les publications dentaires entre 2009 et 2023. La recherche a été mise à jour en avril 2023. Nous avons évalué les titres des articles. Si le résumé n’apportait pas suffisamment d’informations, l’article complet a été obtenu et analysé.

 

Critères d’inclusion

• Études humaines prospectives.
• Études comparant deux cohortes de patients : l’une avec MCX et l’autre avec GGL.
• Publications précisant qu’il s’agit uniquement d’augmentation de la hauteur de GK et d’approfondissement vestibulaire dans les cas où la hauteur de GK est inférieure à 2 mm.
• Études rapportant des données comparant les augmentations de hauteur de GK avec les GGL et avec les MCX.
• Uniquement les publications rédigées en anglais.

 

Critères d’exclusion

• Études animales.
• Études in vitro.
• Case report, études rétrospectives ou non contrôlées.
• Études traitant d’épaississement de GK par greffe de conjonctif enfouis vs MCX
• Patients présentant des pathologies systémiques.
• Patients présentant des maladies parodontales (MP) ou une mauvaise hygiène bucco-dentaire (HBD).
• Patients fumeurs (plus de 10 cigarettes par jour).

 

Résultats primaires

 

Toutes les études conduisent à observer une augmentation de la hauteur de GK que ce soit avec les GGL ou avec les MCX.

Tarasenko, Schmitt et McGuire obtiennent une différence significative de gain de hauteur de GK en faveur des GGL (respectivement, p<0.001, p=0.001 et p<0.0001).

Vellis obtient une augmentation légèrement supérieure avec les GGL par rapport aux MCX (3.73 mm+/- 1.93 vs. 3.23mm +/- 1.52).

Sanz obtient des augmentations de la hauteur de GK sensiblement similaires entre le groupe contrôle et le groupe test (GCL=2.6 mm +/- 0.96, MCX=2.6 mm +/- 0.7). Il conclut à une différence non significative (p>0.05).

Thoma obtient une augmentation de hauteur de GK supérieure avec les MCX par rapport aux GGL (4.63 +/- 1.25mm contre 3.64 +/- 2.01mm). Il ne communique pas, aux termes de son étude, de résultats statistiques permettant de comparer les deux techniques. Il affirme cependant que les GGL ainsi que les MCX permettent d’obtenir un gain de hauteur de GK significatif par rapport aux données initiales.

 

Résultats secondaires

 

Morbidité

Toutes les études (sauf Schmitt) s’intéressent à la morbidité. Elles montrent une diminution significative de la morbidité avec les MCX, sauf Vellis qui ne trouve pas de différence entre les deux techniques.

McGuire tient compte de l’avis des patients qui expriment moins de complications avec la MCX. Thoma établit un questionnaire PROMs (patient-reported outcome measures) Et obtient les mêmes résultats.

 

Esthétique

Les quatre études s’intéressant à l’esthétique montrent des résultats plus satisfaisants avec MCX qu’avec GGL. Le résultat esthétique est évalué par l’opérateur réalisant les mesures, McGuire demande l’avis aux patients, lesquels préfèrent le résultat avec les MCX.

 

Temps opératoire

Sanz a inclus le temps opératoire dans son étude et a obtenu une diminution significative en faveur des MCX par rapport aux GGL (p=.0006).

 

Histologie

McGuire réalise ses coupes histologiques à six mois après l’intervention et retrouve un tissu conjonctif et un épithélium kératinisé normal dans les deux cas. Thoma les réalise à 90 jours et obtient plus de cellules inflammatoires sur les GGL que sur les MCX ou lambeaux apicalisés.

Tarasenko prélève à 28 jours et note des signes de régénération normale de l’épithélium kératinisé et du tissu conjonctif pour toutes les techniques d’augmentation.

 

Indice parodontal et biotype gingival

Les indices parodontaux analysés par Sanz, McGuire et Vellis sont la profondeur de poche, le saignement au sondage et l’indice de plaque. Tous trois concluent qu’il n’y a pas de différence entre les deux techniques d’augmentation de hauteur de GK.

Tarasenko compare les biotypes : seuls les GGL permettent de modifier un biotype fin en un biotype épais.

 

Discussion

 

McGuire, Schmitt et Tarasenko établissent une différence significative d’augmentation de la hauteur de GK avec les GGL par rapport aux MCX, l’étude de Schmitt et Al., ayant le plus long recul clinique allant jusqu’à cinq ans.

Vellis et Sanz n’obtiennent pas de différence significative, mais il faut noter que Sanz a préféré la technique modifiée de la GCL, ce choix pouvant présenter des biais. Quant à Thoma, il ne communique pas de données statistiques permettant de comparer les deux techniques.

Cependant, il résulte de toutes ces études une augmentation de hauteur de GK avec les greffes de MCX supérieures à 2 mm, ce qui est le minimum requis pour obtenir une santé parodontale péri-implantaire satisfaisante. Pour autant, aucune d’entre elles n’est assez longue pour pouvoir évaluer si cette bande de GK persiste dans le temps, à l’exception de celle de Schmitt qui ne recommande pas l’utilisation des MCX pour les fortes résorptions osseuses ou lors de tensions musculaires importantes. Les MCX apportent plusieurs avantages comme une meilleure évaluation esthétique, une nette diminution de la morbidité. De plus, les patients ayant reçu les deux techniques ont eu une préférence pour les MCX vs les GGL.

Pour Urban (25), la strip technique est le meilleur moyen d’augmenter significativement la hauteur de GK. Elle consiste à associer une fine bande de GK en apicale avec une MCX. Elle a pour avantage de diminuer la quantité de prélèvement du site donneur, donc la morbidité, tout en ayant une induction cellulaire de GK. En 2019, Zucchelli (26) dit préférer les greffes autogènes tout en affirmant observer une diminution du temps d’intervention avec les MCX ainsi qu’une diminution des suites opératoires dues à l’absence de site donneur.

 

Il existe plusieurs limites à cette revue de littérature. En effet, peu d’études ont été publiées sur l’augmentation de hauteur de GK avec les MCX, et celles ayant été publiées présentent un faible nombre de patients. Le court suivi (trois à six mois) de la plupart de ces études ne permet pas de conclure sur le long terme. La variété des outils de mesure utilisés entre les études rend également la comparaison difficile. En effet, certaines utilisent une sonde parodontale pour comparer les résultats, d’autres des compas d’épaisseurs. Seuls Thoma et Tarasenko utilisent une gouttière qui permet de reproduire des mesures plus fiables.

De plus, seules trois études sont contrôlées randomisées (19)(23)(24), et trois à l’aveugle (24)(20)(23). Pour cinq de ces six études, ce sont des opérateurs différents qui relèvent les mesures.

Par ailleurs, certaines études comparent les GGL aux MCX, alors que d’autres ajoutent des lambeaux apicalisés, certaines sur les mêmes patients (différents secteurs), ou sur des patients différents, ce qui rend les comparaisons plus aléatoires. Enfin, les reconstitutions prothétiques différentes (PFSI, double barre, PA transitoire…) pourraient impacter la cicatrisation.

En définitif, les résultats obtenus par ces six études ne permettent pas de conclure fermement quant à une différence significative entre ces deux techniques. L’hypothèse nulle ne peut donc être rejetée. D’autres études prospectives multicentriques randomisées de forte puissance pourraient permettre de répondre à la question.

 

 

Conclusion

 

À l’issue de cette revue de la littérature, il n’est pas possible de conclure que l’augmentations de hauteur de GK par approfondissement du vestibule avec les MCX est aussi efficace que les greffes gingivales libres chez les patients ayant une hauteur de GK inférieure à 2mm.

Malgré les limites de cette étude, il apparait que les deux techniques chirurgicales entrainent une augmentation de hauteur de GK. Une tendance en faveur des GGL semble néanmoins se dégager, bien que cette technique entraine plus de morbidité que les MCX

 

Bibliographie :

1: Clinical relevance of dimensional bone and soft tissue alterations post-extraction in esthetic sites Vivianne Chappuis Mauricio G Araùjo Daniel Buser

2: Immediate, immediate-delayed (6 weeks) and delayed (4 months) post-extractive single implants: 1-year post-loading data from a randomised controlled trial, Marco Esposito, Giovanni Zucchelli, Gioacchino Cannizzaro, Luigi Checchi, Carlo Barausse, Anna Trullenque-Eriksson, Pietro Felice

3: A systematic review of post-extractional alveolar hard and soft tissue dimensional changes in humans Wah Lay Tan, Terry L T Wong, May C M Wong, Niklaus P Lang

4: The relationship between the width of keratinized gingiva and gingival health. Journal of Periodontology , Lang, N. P. & Loë, H. (1972)

5: Biologic considerations in use of dental implants, A. Schroeder

6: Marginal tissue reactions at osseointegrated titanium fixtures (i). A 3-year longitudinal prospective study. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery ,Adell, R., Lekholm, U., Rockler, B., Branemark, P. I., Lindhe, J., Eriksson, B. & Sbordone, L. (1986)

7: Free transplantation of gingiva propria. Sven Tandlak Tidskr. 1963;22:684–689. Bjorn H.

8: Clinical evaluation of free connective tissue grafts used to increase the width of keratinised gingiva. J Clin Periodontol 1974;1:185–196 , Edel A.

9: In vitro and in vivo characterization of porcine acellular dermal matrix for gingival augmentation procedures. J Periodontal Res. 2014;49:371-381. Pabst AM, Happe A, Callaway A, et al.

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