Préservation pulpaire : prise de décision immédiate et reproductible grâce à l’hémostase mécanique

Introduction

Face à un diagnostic de pulpite irréversible, la pulpectomie représente le traitement recommandé par la Haute Autorité de Santé1. Cette recommandation a maintenant 14 ans. Durant cette période, les recherches sur le maintien de la vitalité pulpaire se sont multipliées, et l’apparition des ciments hydrauliques de silicate de calcium (CHSC) et leurs effets sur l’inflammation pulpaire ont ouvert la voie à de nouvelles options thérapeutiques2.

L’amélioration de la compréhension des mécanismes inflammatoires a remis en question la notion binaire de réversible/irréversible, car il persiste du tissu pulpaire viable même en cas de pulpite dite irréversible3. Une pulpe saine même partielle permet de maintenir les fonctions physiologique, proprioceptive et défensive pour éviter le développement d’une infection péri- apicale3. Une nouvelle classification de l’état inflammatoire pulpaire est donc proposée par les Dr Wolters et Duncan4 qui s’adapte au pouvoir de cicatrisation qui est présent dans tous les stades inflammatoires.

La préservation de la pulpe viable devient donc prioritaire par rapport à la pulpectomie, qui a lieu en dernier recours4. La notion d’Endolight® est proposée pour conceptualiser cette nouvelle approche de préservation pulpaire dans le cadre de la dentisterie minimalement invasive.

Intérêt du concept Endolight®

Les pulpotomies partielles et totales ne sont plus restreintes à la dent lactéale ou à la dent définitive immature, elles ont été étudiées puis utilisées pour le traitement de la pulpite sévère chez l’adulte5-6-7-8. Les résultats à 1 an et à 4 ans montrent un taux de succès d’environ 90%, équivalent à la pulpectomie7-8.

D’un point de vue mécanique, la dentine péri-cervicale et radiculaire est préservée, ce qui diminue le risque de fracture verticale, principale complication de la pulpectomie9. L’une des principales difficultés lors de la réalisation d’une pulpotomie est l’absence d’outil diagnostic per-opératoire qui permet de distinguer la pulpe viable de la pulpe non viable. En attendant, seul le contrôle de l’hémostase permet d’arbitrer entre pulpotomie et pulpectomie. La durée et la méthode d’hémostase varie entre 5 min et 10 min, avec une boulette de coton imbibée de sérum physiologique ou d’hypochlorite de sodium 6-7-8 . Cette méthode est très empirique et opérateur dépendant. Cet article illustre la possibilité d’utiliser une approche mécanique comme un moyen simple et instantané d’interrompre le saignement et ce afin d’arbitrer la meilleure option thérapeutique entre pulpotomie et pulpectomie.

Protocole

La procédure de pulpotomie est standardisée selon les étapes suivantes.

• Anesthésie locale para-apicale 1/200 000ème primacaïne ou transcorticale 1/100 000ème primacaïne selon le secteur.
• Si le cas le nécessite, on réalise un curetage carieux proximal d’1,5 mm puis on place une matrice sectorielle associée à un coin de bois afin de réaliser une reconstitution au composite ou au ciment de verre-ionomère, permettant la pose du champ opératoire.
• Mise en place puis désinfection du champ opératoire avec une compresse d’hypochlorite de sodium à 2,5% pendant 30 secondes.
• Accès au plafond pulpaire à l’aide d’une fraise boule stérile diamantée Ø016 puis éviction du tissu carieux restant à l’aide d’une fraise boule stérile céramique CeraBur (Komet) Ø016. Désinfection à la chlorhexidine 2%.
• Eviction du plafond pulpaire avec une fraise stérile carbure de tungstène à pointe inactive EndoGuard (Komet) puis élimination de la pulpe camérale jusqu’à l’entrée des canaux avec une nouvelle fraise boule stérile long col CeraBur Ø016 (Komet).
• Si le tissu pulpaire est inflammatoire, un saignement persiste. Utilisation d’une fraise stérile LN à très long col EndoTracer (Komet), à basse vitesse, pour progresser 2-3 mm dans le canal sous aide optique ou d’une fraise boule stérile long col CeraBur Ø014 (Komet).
• Après rinçage au sérum physiologique, l’hémostase doit être instantanée et obtenue sans compression. Si cela n’est pas le cas, la pulpectomie va être réalisée pour éliminer le tissu inflammatoire radiculaire.
•  Mise en place de MTA (MTA White, Produits Dentaire SA) à l’aide d’un porte amalgame spécifique (MAP system, Produit Dentaire SA), en plusieurs apports, pour obtenir une couche d’environ 3 mm puis tassement avec une boulette de coton imprégnée de sérum physiologique.
• Mise en place d’un fond de cavité fluide photo-polymérisable (Hi-Seal, Elsodent).
• Mordançage à l’acide orthophosphorique puis application d’un adhésif suivi de la mise en place d’un composite. Réglage occlusal et polissage du composite.

Discussion

Il a été démontré que l’évaluation per-opératoire de l’état du tissu pulpaire est plus fiable que les signes cliniques pré-opératoire dans le choix de la thérapeutique à mettre en oeuvre10. L’obtention de l’hémostase est, dans l’état actuel de nos connaissances, le seul élément à notre disposition pour faire ce choix. L’impossibilité de l’atteindre est une indication pour la pulpectomie10.

D’un point de vue histologique, la réponse inflammatoire du tissu pulpaire face à l’agression bactérienne induit une vasodilatation et une augmentation de la pression sanguine intrapulpaire. Celle-ci stimule les récepteurs nerveux qui transmettent une douleur plus ou moins aiguë. Le tissu pulpaire est un tissu dense, composé principalement de protéines de type protéoglycanes entrelacées de matrice collagénique. Cela crée une résilience globale qui permet de contenir l’augmentation de pression sanguine au site d’agression et d’empêcher la diffusion de cette inflammation au reste du tissu pulpaire11. Des changements de pression sanguines importants ont été observés entre deux sites séparés de seulement 1 à 2 mm12.

Cette propriété d’isolement nous permet d’éliminer le tissu pulpaire inflammatoire hémorragique pour atteindre le tissu pulpaire sain. Comme celui- ci n’est pas sujet à une pression sanguine exacerbée, l’hémostase est instantanée. Il n’y a aucune compression à réaliser.

Cela explique que la présence d’une carie proximale profonde diminue les chances d’obtenir une hémostase et donc le taux de succès de la pulpotomie car le tissu pulpaire radiculaire peut être profondément atteint7. Les autres facteurs réduisant le taux de succès sont l’âge (diminution avec l’augmentation de l’âge) et la position dans l’arcade (diminution si la dent est mandibulaire)7. Il a été démontré que le recouvrement de la pulpe par du Mineral Trioxyde Aggregate (MTA) induit la libération de facteurs de croissance de la dentine, qui vont déclencher la différenciation des cellules souches mésenchymateuses en cellules odontoblastiques et produire des ponts dentinaires minéralisés.