Concept du Pro Arch : les 4 piliers du All-on-4 maxillaire
Dossier Euro Implanto 2022 - AO #48 - Février 2022
C’est avec grand plaisir que nous acceptons de prendre cette parole comme experts au sens de L’expertise clinique quotidienne dans ce genre de protocole qu’est le All-on-4, mais avant, juste pour ceux qui ont la mémoire trop courte, et les plans de traitements trop longs : le patient édenté est un amputé, un invalide oral, à qui nous devons faire preuve d'un respect total et d'ambitions de réhabilitation. (P-I Branemark, septembre 2005)
Donc afin de tenter de répondre à ces ambitions de réhabilitation, et à l'instar du All-on-4 qui est un protocole simple, nos réponses le seront aussi et nous aborderons de manière compacte certaines thématiques.
Faut-il attendre le feu vert ? Le feu vert de qui ?
Quelle est la validité du jugement de certains (qui en l’occurrence ne connaissent peu, voire pas le All-on-4 et qui l’utilisent encore moins !!) et n'ont donc aucune expérience dans ce genre protocole ? Nous laissons votre bon sens répondre à cette question...
Il y a aujourd’hui suffisamment de publications sur le All-on-4 mandibulaire et maxillaire (1) (2) , et depuis un certain nombre d’années (rappelons que le premier All-on-4 date de 1993), pour que cela fasse partie de l’Evidence Based Dentistry, à défaut des données acquises de la science, et si justement le protocole ne fait pas partie des données acquises, à qui la faute ?
Derrière chaque patient traité grâce au All-on-4, il y a une histoire dont on entend jamais parler dans aucune étude randomisée, en double aveugle, etc... L'histoire de patients atrophiques auxquels notre profession n’a su proposer de plan de traitement adapté en termes de temps, de coût, d’investissement personnel, avec parfois même de la culpabilité en plus.
Pour résumer l'indication chirurgico-prothétique en fonction du degré de résorption, Bedrossian et al. ont décrit 3 zones à considérer afin de faire un choix thérapeutique : la zone 1, prémaxillaire (canine à canine), la zone 2 (prémolaires) et la zone 3 (molaires)
- Os présent dans les zones 1,2 et 3 : 6 implants
- Os présent dans les zones 1 et 2 : All-on-4
- Os présent dans les zones 1: implants Zygomatiques
En inclinant les implants on augmente leur longueur et on diminue le cantilever (4).
À l’instar de l'extraction implantation immédiate puis plus tard de la mise en charge immédiate, le protocole All-on-4 découle naturellement de l’évolution de ces techniques chirurgicales avec de surcroît l'évolution des matériaux, des designs implantaires et de l’accastillage.
Quel protocole permettant de réhabiliter l'édenté complet (5) (ou en devenir) est aussi simple (6) (ce qui ne signifie pas pour autant facile...) ?
Protocole mélangeant chirurgie et prothèse en combinant :
- simplicité : pas de greffe avec les risques qui l’accompagnent (7),
- rapidité : par la mise en charge immédiate,
- accessibilité : en termes de coût.
Un expert universitaire a décrit le protocole du All-on-4 comme dangereux !!! Alors que c'est un protocole complet avec une étude préprothétique, une étude radiologique (nous sommes au XXIe siècle et nous avons les moyens aujourd’hui de ne pas mettre un implant dans le nerf), une indication bien définie, et des possibilités prothétiques multiples. Il peut aujourd’hui être envisagé plus sereinement grâce à l’apport de la chirurgie guidée, à l’évolution du digital flow permettant d’anticiper plus facilement le futur projet prothétique.
Notre expérience, c'est aussi celle de nos confrères : la plupart des problèmes nous arrivent bien plus souvent sur des implantations unitaires que sur des MCI !!! A ce propos, abordons la fameuse question redondante (question qui, par ailleurs, n'est jamais posée à propos d'autres traitements implantaires…) : et si on perd un implant ? A l'instar du protocole All-on-4, la réponse en sera aussi simple : on le repose !!!
Étant dans le cas d’une MCI avec un provisoire, la repose est envisageable avant d’engager la prothèse définitive ... donc là aussi en quoi ce protocole est -il plus risqué qu’un autre ???.
Enfin, nous avons aussi suivi nos patients sur 9 ans et voici nos statistiques :
- nombre d’implants posés en AO4 au total: 640
- nombre d’implants posés en AO4 maxillaire: 424
- nombre d’implants posés en AO4 mandibulaire: 216
- nombre d’implants perdus en AO4 maxillaire: 10
- nombre d’implants perdus en AO4 mandibulaire: 3
- pourcentage d’échec maxillaire: 2,35 %
- pourcentage d’échec maxillaire: 1,38 %
- pourcentage d’échec total: 2,03 %
Si seulement nous avions ces pourcentages en implantologie unitaires…à méditer …
Dans la vie de tous les jours ça donne quoi ? Voici quelques cas cliniques pour illustrer nos propos.
Bibliographie
1 -Maló P, de Araújo Nobre M, Lopes A, Ferro A, Nunes M. The All-on-4 concept for full-arch rehabilitation of the edentulous maxillae: A longitudinal study with 5-13 years of follow-up. Clin Implant Dent Relat Res. 2019;1–12.
2 -Maló P, de Araújo Nobre M, Lopes A, Francischone C, Rigolizzo M "All-on-4" immediate-function concept for completely edentulous maxillae: a clinical report on the medium (3 years) and long-term (5 years) outcomes. Clin Implant Dent Relat Res. 2012 May;14 Suppl 1:e139-50.
3 -Bedrossian E et al. Fixed-prosthetic Implant Restoration of the Edentulous Maxilla: A Systematic Pretreatment Evaluation Method. J Oral Maxillofac Surg 2008;66:112-22
4 -Hopp M1, de Araújo Nobre M2, Maló P3. Comparison of marginal bone loss and implant success between axial and tilted implants in maxillary All-on-4 treatment concept rehabilitations after 5 years of follow-up. Clin Implant Dent Relat Res. 2017 Oct;19(5):849-859.
5 -Li S, Di P, Zhang Y, Lin Y.Immediate implant and rehabilitation based on Allon- 4 concept in patients with generalized aggressive periodontitis: A mediumterm prospective study. Clin Implant Dent Relat Res. 2017 Jun;19(3):559-571.
6 -Consensus Statements and Clinical Recommendations for Implant Loading Protocols 2018German O. Gallucci, DMD, Dr Med Dent, PhD1/Goran I. Benic, Dr Med Dent2/ Steven E. Eckert, DDS, MS3/Panos Papaspyridakos, DDS, MS4/ Martin Schimmel, PD, Dr Med Dent, MAS Oral Biol5/Alexander Schrott, DMD, Dr Med Dent, MMSc6/Hans-Peter Weber, DMD, Dr Med Dent7*
7 -Stacchi C, Andolsek F, Berton F, Perinetti G, Navarra CO, Di Lenarda R. Intraoperative Complications During Sinus Floor Elevation with Lateral Approach: A Systematic Review.Int J Oral Maxillofac Implants. 2017 May/Jun;32(3):e107- e118. doi: 10.11607/jomi.4884.