La responsabilité partagée en endodontie
Dossier En direct du DU Médico-légal
AO News #50 - Juin 2022
Introduction
Grâce aux progrès de la science, les traitements dentaires sont de plus en plus pluridisciplinaires. En endodontie, le patient est généralement adressé à un praticien exclusif. Il est alors pris en charge pour assurer un diagnostic, définir un plan de traitement et réaliser ce même traitement avec son accord.
L’Endodontie n’étant pas reconnue comme une spécialité dentaire, il convient de rappeler, à titre liminaire, les notions de capacités et de compétence d’un chirurgien-dentiste.
Le Doctorat en Chirurgie Dentaire est un diplôme d’État qui nous oblige, pour exercer, à une inscription ordinale et à une assurance de Responsabilité Civile Professionnelle. Selon article 1111-1 du Code Civil, la capacité définit des limites de ce que le praticien est autorisé par la loi à faire, la compétence signifie – pour le Professionnel de Santé - ce qu’il peut s’autoriser lui-même à faire, en toute bonne conscience de son expérience et de sa formation universitaire ou continue. Les diplômes de spécialités universitaires permettent d’acter un niveau de connaissance dans ladite compétence.
Dans le cadre du traitement pluridisciplinaire, l’endodontiste sera tenu d’informer son correspondant sur tous les points évoqués avec le patient. Par ailleurs, ce même patient peut avoir été soigné par un confrère qui nous l’adresse, ou simplement ré-adressé après avoir effectué un diagnostic, évaluer les difficultés nécessitant pour le traitement une expertise endodontique plus spécifique. Le traitement endodontique effectué, le patient sera ensuite réorienté chez son dentiste pour effectuer la restauration prothétique. Il conviendra de faire participer le patient à cette élaboration thérapeutique, de l’écouter, de l’informer et d’assumer ce projet thérapeutique commun au patient et à l’équipe médicale. La communication entre les différents intervenants doit être construite, réévaluée et discutée. Le patient doit en être informé tout au long du traitement et des phases de cicatrisation éventuelles. Dans le traitement de certaines lésions d’origine endodontique, la régénération osseuse peut nécessiter plusieurs mois, impliquant un contrôle radiographique et clinique à distance, et l’acceptation du patient à s’y contraindre. Aussi, le chirurgien-dentiste n’est pas seulement à l’interface des progrès de la science et des techniques, son exercice est également encadré par un cadre légal et un règlement.
En effet, la loi du 4 mars 2002, dite Loi Kouchner, a consacré d’une part le droit des malades et d’autre part la responsabilité pour faute du professionnel de Santé.
La responsabilité
La responsabilité médicale d’un chirurgien-dentiste peut être pénale, civile, administrative et disciplinaire 1. Nous nous limiterons dans cet article à la responsabilité civile.
En droit civil, la responsabilité est dite contractuelle ou délictuelle - quasi délictuelle. Ceci par opposition à la responsabilité pénale. Lorsqu’un contractant n’exécute pas l’obligation mise à sa charge par le contrat, il peut causer un préjudice à son cocontractant, créancier de l’obligation.
D'un point de vue juridique, la responsabilité repose sur des articles essentiels :
article 1240 du Code civil 2, Article 1241 du Code civil3 , Article 1242 du Code civil 4. On est responsable non seulement du dommage que l'on cause par son propre fait, mais encore de celui qui est causé par le fait des personnes dont on doit répondre. ;
selon l’arrêt Mercier de 19365, le praticien est uni au patient par un contrat de soins duquel nait une obligation de moyen du praticien à l’égard de son patient en matière de soins6 ;
un arrêt du 17 mars 1967 définit plus spécifiquement les obligations contractuelles du chirurgien-dentiste : le contrat qui se forme entre le praticien et son patient entraîne pour le premier de donner au second des soins conformes aux règles consacrées par la pratique dentaire et aux données de la Science 7.
Le principe de responsabilité médicale repose également sur l’article 1147 du Code Civil 8. Le débiteur est condamné, s'il y a lieu, au paiement de dommages et intérêts soit à raison de l'inexécution de l'obligation, soit à raison du retard dans l'exécution, toutes les fois qu'il ne justifie pas que l'inexécution provient d'une cause étrangère qui ne peut lui être imputée, encore qu'il n'y ait aucune mauvaise foi de sa part.
Le contrat de soins est un contrat civil. Il est synallagmatique 9, tacite consensuel, conclu intuitu personae, et à titre classiquement onéreux 10.
Le praticien est responsable des suites dommageables des soins, si eu égard à cette obligation de moyens, il s'est rendu coupable d'une imprudence, d'une inattention ou d'une négligence révélant la méconnaissance de ces devoirs.
Le chirurgien-dentiste a le devoir d’entretenir et de perfectionner ses connaissances, notamment en participant à des actions de formation continue 11. L’évolution jurisprudentielle a été entérinée par la loi du 4 Mars 2002 12, consacrant le principe de la responsabilité pour faute et le droit des patients 13.
Le praticien a, à l’égard de son patient, un devoir d’humanisme : le devoir d'information, le recueil du consentement libre et éclairé, l'exécution thérapeutique, la préservation du secret médical, les obligations de sécurité, les obligations sanitaires du matériel médical, la conservation des données médicales (Article L-1111-2 à L-1111-9 du CSP).
Nous devons donc répondre de nos actes, les justifier et en assumer les conséquences.
La responsabilité au sein de l’équipe médicale
L’exercice d’un chirurgien-dentiste dont la pratique se limite à l’endodontie est généralement composé de patients référés, qui lui sont confiés pour la partie endodontique proprement dite, et sont ensuite réadressés pour la restauration prothétique. Nous soulignerons l’importance de cette phase dans le maintien de l’étanchéité du traitement réalisé et dans le bon pronostic de la conservation de la dent sur l’arcade.
L’endodontiste est le praticien décisionnaire sur la conservation ou non de la dent ou des dents à traiter. Travaillant au sein d’une équipe pluridisciplinaire, si la responsabilité de l’endodontiste devait être mise en cause, l’analyse de l’expert se ferait dans le cadre d’une responsabilité in solidum. Ce qui signifie solidairement.
Il doit exister une réelle confiance dans les compétences complémentaires de ses correspondants. L’appréciation des responsabilités est aussi fondée sur l’indépendance professionnelle. L’arrêt, qui sur ce point, a fixé la doctrine de la Cour de Cassation est l’arrêt Savart du 29 mai 1984 14. Mais, chaque professionnel de santé reste responsable personnellement de ses soins ainsi que de leurs conséquences.
Chacun est responsable du dommage qu'il a causé non seulement par son fait, mais encore par sa négligence ou par son imprudence 15.
Depuis la mise en place des recommandations de bonnes pratiques concernant le diagnostic et le traitement des lésions endodontiques, les pathologies induites sont à considérer comme un facteur de risque pour d’autres maladies. Le diagnostic clinique, radiologique et les moyens thérapeutiques mis en œuvre dans la stratégie de prise en charge seront également détaillés. C’est le respect des obligations de moyen de l’endodontiste aux différentes étapes de la prise en charge d’un patient.
Obligations de moyens de l’endodontiste dans le cadre d’un traitement pluridisciplinaire
Cette obligation de moyens s’applique à tout professionnel de santé et à tous les actes médicaux avec une nuance pour les actes à visée esthétique, le praticien sera en obligation de moyen renforcée. Pour mémoire, la responsabilité d’un praticien peut être mise en cause selon le triptyque : un manquement, un dommage, un lien de causalité certain direct et exclusif.
En matière de responsabilité médicale, l’endodontiste se retrouve généralement au milieu d’un carrefour décisionnel, indispensable dans l’organisation d’un plan de traitement. Dans une responsabilité partagée, chaque intervenant reste responsable personnellement de ses actes ainsi que de leurs conséquences. En cas de litige, il faut raisonner de façon individuelle et chronologique.
La conservation de la vitalité pulpaire est-elle une alternative au traitement endodontique ?
Dans le cas de caries pénétrantes, même avec exposition pulpaire, il est possible de remettre la dent dans un contexte biologique favorable en éliminant, d’une part, ce tissu partiellement détruit et en plaçant, d’autre part, un matériau biocompatible, voire bio-inductif, au contact direct de la pulpe 16 17.
L’hypothèse de réintégrer la pulpotomie camérale comme traitement permanent chez l’adulte est due au fait qu’après observation de dizaines de dents ayant été extraites après un diagnostic de pulpite irréversible, il a été remarqué que les canaux étaient systématiquement indemnes d’inflammation 18.
Le coiffage pulpaire et la pulpotomie camérale peuvent dorénavant être considérés comme deux approches thérapeutiques complémentaires, moins invasives que le traitement canalaire après biopulpectomie. Dans ce cas, sur le plan médico-légal, le patient ne pourrait-il pas évoquer la perte de chance de ne pas avoir pu conserver sa dent vitale ?
Néanmoins, si l’endodontiste a respecté ses obligations de moyen lors de la mise en œuvre des deux techniques de conservation de la vitalité pulpaire sus-citées, ces techniques n’étant pas couronnées de 100 % de succès, même dans des conditions de mise en œuvre optimale, la responsabilité de l’endodontiste ne serait pas retenue car nous serions dans le cadre d’un aléa thérapeutique. Tout au plus, le praticien pourrait reprocher à l’endodontiste de ne pas l’avoir informé de cette alternative thérapeutique conservatrice. Le spécialiste étant le seul décisionnaire à ce stade, seule la responsabilité de ce dernier serait engagée.
Il conviendra donc d’informer le patient sur :
- l’indication de l’acte que nous avons choisi pour conserver la vitalité pulpaire : coiffage pulpaire ou pulpotomie camérale,
- et de l’intérêt de ne pas traiter endodontiquement la dent et d’être moins invasif, dans l’intérêt de conservation tissulaire, ce qui permettra à long terme d’optimiser la conservation de la dent.
L’informer également sur les répercussions biomécaniques de la structure dentinaire après traitement endodontique.
Le traitement endodontique d’emblée pourrait-il être considéré comme une perte de chance ?
Le traitement canalaire initial, s’il est indiqué, est très bien codifié et permet de réaliser des traitements endodontiques parfaitement adéquats, si les règles de mise en place sont bien respectées 19. Les propriétés biomécaniques, quant à elles, vont être modifiées après traitement endodontique, aussi bien au niveau de leur résistance que de leur élasticité 20 21, rendant la dent plus susceptible aux fractures. Les risques inhérents aux traitements endodontiques sont nombreux, avec entre autres, les déviations foraminales, les perforations, les fractures instrumentales, les lésions des tissus péri - apicaux.
Il faudra informer son patient sur les incidents inhérents au traitement endodontique initial. Néanmoins, si le patient ne pouvait se soustraire au traitement endodontique compte tenu de l’état antérieur de sa dent, la responsabilité de l’endodontiste ne pourrait pas être retenue au titre d’une perte de chance d’échapper à la survenue d’un risque, seul un préjudice d’impréparation pourrait être évoqué et démontré par le Conseil du patient.
La responsabilité partagée après l’intervention de l’endodontiste
La qualité de l’obturation canalaire est donc un facteur primordial impliqué dans le pronostic du traitement endodontique, toutefois, des défauts d’étanchéités coronaires, propices à la colonisation bactérienne sont également des facteurs contribuant à la survenue et à l’aggravation des pathologies apicales.
Déjà en 2008 l’HAS 22, s’appuyant sur le rapport de l’AAE 23, établissait l’importance de cette étanchéité et la nécessité de la réaliser le plus rapidement possible, selon ces termes.
Sur le plan médico-légal, il incombe à l’endodontiste d’informer le patient sur la nécessité de restaurer la dent traitée de façon hermétique. En cas de fracture ou de complications infectieuses, la responsabilité lui incomberait exclusivement. A sa décharge, il ne doit réaliser le traitement de départ que s’il existe un projet prothétique d’où l’importance d’une bonne concertation entre le chirurgien-dentiste et lui.
Par ailleurs, le praticien prothésiste, en réalisant sa prothèse, va valider le traitement endodontique. Si une complication infectieuse survenait après la pose d’une restauration prothétique, alors que cet acte aurait été réalisé dans les règles de l’art, et si les examens radiologiques montraient une insuffisance du traitement endodontique, la responsabilité civile serait partagée entre les deux praticiens.
Néanmoins, au niveau endodontique, les complications postopératoires liées à la phase prothétique mettant en cause la responsabilité spécifique du praticien prothésiste, peuvent se situer au niveau de la réalisation d’une perforation, d’un manque d’adaptation de la restauration interne, à l’origine d’un manque d’étanchéité, ou bien même d’une restauration d’usage inadéquate. En effet, si le traitement endodontique est conforme aux règles de l’art, et que lors de la réalisation de la prothèse, le praticien prothésiste commet un incident en préparant le logement de tenon par exemple, la complication lui incombe exclusivement.
C’est pourquoi, l’expert veillera à situer chronologiquement l’incident ayant conduit à une complication. Si l’analyse ne met en exergue aucun manquement à l’origine du dommage, le plus souvent une complication infectieuse, des praticiens respectifs, endodontiste et prothésiste, il faut envisager l’aléa thérapeutique car l’endodontie a en effet ses limites.
Le devoir d’information dans le cadre d’un traitement pluridisciplinaire et responsabilité partagée
L’obligation d’information, comme d’autres obligations des professionnels de Santé, trouve sa source dans le Contrat de Soins, soumis aux règles de l’Article 1101 Code Civil 24.
Si c’est au praticien prescripteur, avec lequel le patient a conclu le contrat de soins, de délivrer l’information, chaque praticien consulté garde son indépendance dans la prise en charge du patient et des informations qu’il doit lui donner.
Lors de traitement pluri disciplinaire, le devoir d’information et le recueil du consentement doivent être réalisés par chaque professionnel de santé. La loi du 4 Mars 2002 25 a ainsi entériné une riche jurisprudence en matière de recueil du consentement libre, éclairé du patient dans son intégrité. Le consentement revêt plusieurs formes : implicite, verbal, écrit.
Le praticien qui s'adresse à un autre confrère, se doit d'informer le patient dans la limite de ses compétences, du traitement complémentaire à réaliser. Une analyse commune pour la mise en œuvre et la finalité de la thérapeutique endodontique choisie est impérative.
Conclusion
Fixée dans son cadre juridique, la responsabilité professionnelle des chirurgiens-dentistes est bien une entité individuelle et personnelle, qui nous oblige à répondre de nos actes, à les justifier, et à en assurer les conséquences 26.
Cette responsabilité, dans le cadre d’un exercice limité à l’endodontie, fait appel à la notion d’équipe médicale, et s’inscrit, de ce fait, dans le cadre d’une responsabilité In solidum.
Dans une responsabilité partagée, chaque intervenant reste responsable personnellement de ses actes, ainsi que de leurs conséquences.
Les concepts de l’endodontie évoluent vers une approche plus conservative, non seulement des tissus minéralisés, mais également des tissus pulpaires garants de la conservation d’une forme d’hydratation et de résistance de l’organe dentaire.
La destruction inutile de ces tissus diminue considérablement le pronostic de conservation à long terme de ces dents sur l’arcade. Cette conservation de la vitalité pulpaire par coiffage avec un matériau bioactif ou pulpotomie camérale, pourrait, si elle n’était pas proposée, être considérée, comme une perte de chances pour le patient.
Les incidents possibles, lors de la réalisation clinique de l’endodontie sont nombreux, et le Praticien devra rester dans le cadre des bonnes pratiques, et apporter à son patient des soins bienveillants, diligents et attentifs pour rester dans le cadre juridique de l’obligation de moyens. Les techniques, et leurs mises en forme, devront « se référer » aux données avérées de la science médicale.
L’étanchéité coronaire de nos traitements endodontiques doit être réalisée le plus rapidement possible, pour assurer la pérennité de nos traitements. Sur un plan médico-légal, il incombe à l’endodontiste d’informer le patient sur la nécessité de restaurer la dent traitée, de façon hermétique et durable. Le praticien qui réalise le traitement prothétique valide le traitement endodontique, et engage sa responsabilité.
L’expert veillera à situer chronologiquement l’incident qui a conduit à la complication. Si le traitement réalisé par l’endodontiste est conforme aux règles de l’art, on examinera si la réalisation de la prothèse est également conforme aux règles de bonnes pratiques.
Lors de traitements pluridisciplinaires, le recueil du consentement, libre et éclairé, doit être réalisé indépendamment, pour chaque professionnel de santé. La citation de Voltaire, Nous ne sommes pas responsables seulement de ce que nous faisons, mais aussi, de ce que nous ne faisons pas, prend donc toute sa valeur, et s’inscrit bien dans le cadre médico-légal de notre exercice, ainsi que dans la responsabilité partagée en endodontie.
Bibliographie
1 Simonet P. Recommandations de Bonnes Pratiques en Odontostomatologie Espace ID 2015
2 C. Civil., art. 1240
3 C. Civil., art. 1241
4 C. Civil., art. 1242
5 Cass., Civ., 20 mai 1936, Mercier, D.P. 1936.1.88
6 Arrêt Mercier, Cass.Civ. 1, 20 mai 1936 D. 1936, 1, 88 concl. Matter, rapp. Josserand ; S. 1937, 1, 321 note Breton ; J.C.P. 1936, 1079
7 Arrêt du 17 mars 1967
8 Article 1147 du Code Civil
9 Art 1102 du Code civil
10 Article 1106 du Code civil
11 Article R4127-214 du Code de la santé
12 Loi n°2002-303 du 4 Mars 2002 (Loi Kouchner) relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé - art.3 JORF 5 mars 2002, article L. 1110-5, modifiée par la loi n°2016-87 du 2 février 2016 - art1.
13 Simonet P, Missika P, Pommarede P. Recommandations de Bonnes Pratiques en Odonto-Stomatologie.
14 1ère Civ., 29 mai 1984, Bull. 1984, I, n°178, pourvoi n° 83-15.433
15 C. Civil., art. 1383, Créé par Loi 1804-02-09 promulguée le 19 février 1804
16 Simon S, Sautier J.M. Ingénierie tissulaire et endodontie, in Endodontie Simon S. and col. Editions Cdp 2012 Chap 3:41-52
17 Simon S, Rilliard F, Berdal A, Machtou P. L’utilisation de l’agrégat de trioxyde minéral dans le traitement d’apexification en une visite: une étude prospective. Int Endod J 2007; 40(3) : 186 à 197.
18 Simon S. L’endodontie de A à Z CDP 2018
19 Agence Nationale pour le Développement de l’Evaluation Médicale. Recommandations et référence dentaire. 1996 Apr.
20 Huang T-JG, Schilder H, Nathanson D. Effets de la teneur en humidité et du traitement endodontique sur certaines propriétés mécaniques de la dentine humaine. J Endod 1992; 18: 209.
21 Sedgley CM, Messer HH. Les dents traitées par endodontie sont-elles plus cassantes? J Endod 1992; 18: 332.
22 HAS. Service evaluation des actes professionnels : rapport d’évaluation technologique, Traitement endodontique. 2008 Sep.
23 Association américaine des endodontistes. Fuite coronale. Implications cliniques et biologiques dans le succès endodontique. Collègues d’excellence en endodontie, 2002; Automne/Hiver.
24 Bery A, Cantaloube D, Delprat L. Expertise dentaire et maxillo-faciale. Principes, conduite, indemnisation, EDP Sciences, 2010
25 Loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. J.O. N° 54 du 5 Mars 2002
26 Missika P, Rahal B. Droit et chirurgie dentaire. Prévention, expertises et litiges. p. 15. Ed. CdP-Groupe Liaisons 2006