Erreurs et horreurs

Les médias, étayant ce vœu, regorgent d’exemples de célébrités « massacrées » de façon parfois irrémédiable. Les qualificatifs sont pléthores pour illustrer ironiquement ces ratés, commis pourtant par des injecteurs expérimentés, stars de la seringue ou du scalpel : bouche de tanche, de Mérou, bec de canard, bec de lièvre, bouche Michelin, bouche saucisse (« saussage lips »), bouche de Joker, bouche en pot de chambre…etc.

Malheureusement, ces drames surviennent aussi au quotidien dans nos cabinets, où en toute bonne foi, on s’appuie le plus souvent sur des considérations subjectives plutôt que sur un bagage artistique objectif. Ceci explique qu’on trouve souvent dans les salles d’attente les mêmes bouches, les mêmes pommettes, les mêmes fronts figés. La réalisation artistique d’une bouche est pourtant quasi-mathématique, nous allons en détailler l’essentiel.

Les canons classiques de la bouche artistique

Ils concernent les repères généraux (position, forme, ratio lèvre supérieure/lèvre inférieure, rapports de la bouche aux autres éléments du visage) et l’anatomie artistique spécifique de chaque élément constitutif de la bouche : le philtrum, l’arc de Cupidon, la lèvre supérieure blanche, les lèvres rouges et les commissures.

Repères artistiques généraux

La position de la bouche dans le visage (Fig. 1)

Classiquement le visage est divisé en 3 tiers, de la ligne du cuir chevelu au menton, en passant par la ligne des sourcils (au niveau de la glabelle) et la ligne de la base du nez.

Le tiers inférieur est lui-même divisé en 3 tiers :

- horizontalement, la ligne entre les 2 lèvres (ligne inter labiale①) se situe au tiers de la distance base du nez-menton ;

- verticalement, les commissures sont à l’aplomb de lignes abaissées de la partie interne du limbe (de l’iris) ou au maximum de la pupille ;

- la largeur de la bouche ne doit généralement pas excéder la moitié de la largeur du visage au niveau de la ligne inter labiale (Fig. 1 ② : BC<AD/2). La correction des plis d’amertume doit respecter cette valeur sous peine d’obtenir une « bouche de Joker ».

La forme de la bouche est très variable selon la forme du philtrum, l’épaisseur respective des lèvres, leur volume…etc. Globalement, de face :

Embryologiquement, de la 4è à la 7è semaine, il y a en effet fusion de 2 bourgeons maxillaires supérieurs et d’un bourgeon fronto-palatin à l’étage supérieur. A l’étage inférieur, seuls 2 bourgeons mandibulaires fusionnent. Ainsi la restauration de la lèvre supérieure doit respecter ces 3 massifs, sauf cas très rare, et éviter une reconstruction en un seul volume « en limace » ou en 2 volumes, « en rideau » ou en « bec de lièvre » comme c’est le cas pour une célèbre actrice française.

Le ratio lèvre supérieure/lèvre inférieure (LS/LI) est très important (Fig. 3)

- Artistiquement il est de 2/3 soit 0.66, chez la plupart des occidentales, c’est-à-dire que la hauteur (surface visible de face) de la lèvre inférieure est égale à 150% de la hauteur de la lèvre supérieure.

- Sociologiquement, des études corroborent globalement ce ratio. La compilation de données photographiques (14) sur plus de 60 ans démontre en effet que le ratio considéré comme le plus attractif, sauf pour cette dernière décennie comme nous le verrons, est de 0.68. Le rapport moyen entre la surface de la lèvre supérieure et celle de l’inférieure était de 0,68, ce qui 1représente une lèvre inférieure 47 % plus grande que la lèvre supérieure (soit 1,47 fois plus grande).

- Les tenants de la théorie du nombre d’or (∅=1,618) prônent une lèvre inférieure 1,618 fois plus épaisse que la lèvre supérieure, soit un ratio de 0.38/0.62. Cette proportion produit toutefois une lèvre supérieure trop fine par rapport aux belles bouches observées. Plus généralement, sans rentrer dans un débat qui serait ici hors sujet, un seul nombre ne saurait expliquer l’immense variété des aspects que nous offre la beauté, comme le démontre magnifiquement le Pr Marguerite Neveux dans un ouvrage très documenté : « Le nombre d’or, autopsie d’un mythe » (8).

Les rapports de la bouche avec le nez et le menton sont indissociables (Fig. 2)

- De profil, la lèvre supérieure se projette globalement à la verticale de la moitié du dorsum (Fig. 2 EF=FG).

- Elle est en avant de l’inférieure, elle-même légèrement en avant du menton.

- L’angle naso-labial est ouvert, entre 100 et 110°, plus fermé chez l’homme.

Anatomie artistique des différents éléments de la bouche

Artistiquement, la bouche est constituée par le philtrum, la lèvre supérieure, la lèvre supérieure rouge, l’ourlet et son arc de Cupidon, la lèvre inférieure rouge, la lèvre inférieure rouge et les commissures.

Le philtrum, limité en haut par la columelle, latéralement par les crêtes philtrales et en bas par la partie centrale de l’arc de Cupidon, a globalement la forme d’une larme. De face, les crêtes philtrales, partant de la partie interne de chaque narine, sont obliques en bas et en dehors. L’angle d’inclinaison par rapport à un vertical est bien sûr variable selon la forme et la longueur du philtrum. La correction du philtrum doit tenir compte de l’épaisseur initiale des lèvres : plus celles-ci sont fines, moins le philtrum est visible12 (Fig. 5). Enfin, il ne faut pas injecter sous les crêtes mais à l’intérieur de celles-ci, sous peine d’obtenir un écartement trop important (Fig. 6).

- L’angle labial externe supérieur est de 15 à 20°chez l’occidentale, et plus ouvert chez la femme asiatique et surtout noire. L’augmentation exagérée de volume ouvre trop cet angle, pouvant conférer à la bouche un air agressif canin (Fig. 12).

- La lèvre inférieure rouge est en règle générale plus volumineuse que la lèvre supérieure. Elle présente 2 parties externes fines et plates, parfois même en dépression (Fig. 8 et 9) et 2 tubercules centraux (Fig. 10), qui semblent souvent n’en faire qu’un.

- la ligne de la pointe du nez au menton (ligne de Ricketts, Fig. 16), doit se situer à environ 4 mm en avant de la lèvre supérieure et à 2 mm en avant de l’inférieure ;

- la ligne entre la base du nez et le menton (ligne de Burstone, Fig. 18), doit être située à environ 2-4 mm en arrière de la lèvre supérieure et à 1-2 mm en arrière de l’inférieure ;

- la ligne joignant les deux lèvres (ligne de Steiner Fig. 17) ne doit pas excéder 10 à 15° par rapport à une verticale, et doit « couper » le nez à la partie antérieure de la narine.

Les commissures enfin sont extrêmement importantes dans la perception des expressions faciales, des émotions et même de l’intelligence10. Elles doivent se situer légèrement en dessous de la ligne inter-labiale, mais doivent « remonter » (Fig.21). Ce détail extrêmement important va colorer l’expression du regard : des commissures tombantes vont donner un air triste, fatigué ou méchant, alors qu’orientées vers le haut, elles donneront une impression de bienveillance, de gaité et de sourire permanent. C’est l’un des gestes clés les plus puissants de la médecine esthétique.

En conclusion de ce chapitre, la lecture artistique constitue une dimension incontournable de l’analyse du visage, permettant de prendre des décisions de façon méthodique et reproductible. Elle représente également un moyen de vérification du travail accompli et peut servir de référence à toutes nos réalisations en général.

Cependant, nous sommes de plus en plus confrontés à des demandes plus spécifiques, concernant en particulier le volume. En effet, les conceptions changent et pour la première fois dans l’histoire, la médecine nous donne les moyens de modifier la nature. Voyons ce qui diffère et comment canaliser les exigences des patients.

La bouche « moderne »

Ainsi que nous le disions au début de cet exposé, les caractéristiques artistiques de la bouche ont peu évolué au fil de l’histoire (Fig. 21) jusqu’à la dernière décennie. Une étude du magazine Vogue (3), portant sur les photos de stars éditées de 1945 à nos jours montre que jusqu’à 2010, aucun changement notable n’était survenu concernant le volume et les proportions des lèvres entre elles et par rapport aux autres éléments du visage. Une autre étude (14), étudiant la même chose sur la période 1900 à 2000 détecte déjà un changement important de volume des lèvres dès la fin des années 2000. Quoiqu’il en soit, les choses évoluent depuis ce début de siècle. En effet, les matraquages médiatiques de la mode et de l’industrie de la beauté, les trucages ultra sophistiqués de Photoshop, et surtout le désir d’imiter les extravagances de leurs idoles poussent les femmes à demander une bouche idéale plus volumineuse, plus sensuelle, plus sexy. La bouche moderne idéale réunit des caractéristiques particulières, concernant particulièrement le volume et la projection.(15).

- Le volume global est beaucoup plus important que les canons classiques, surtout au niveau de la lèvre supérieure. Le must de la demande concerne ce qu’on appelle « lèvres de star », avec un ratio lèvre supérieure/lèvre inférieure égal à 1/1.

- La projection des lèvres est nettement plus importante, pouvant parfois dépasser les lignes esthétiques. La frontière avec le bec de canard est alors très mince.

- Les crêtes philtrales sont bien dessinées, voire proéminentes.

- L’arc de Cupidon, porte-étendard de la sexualité est « ciselé », projeté.

- Le rostre, séparant les deux parties de la lèvre supérieure rouge, participant aussi grandement à l’affichage de la sensualité, est proéminent.

- L’ourlet est « tranchant », finement dessiné sur les 2/3 internes de la lèvre, voire même sur toute la longueur.

- Au repos, le must d’une bouche sensuelle est d’apercevoir les 2 incisives centrales supérieures, comme Georgia May Jaegger ou Brigitte Bardot jeune.

- La lèvre inférieure est plus sensuelle lorsqu’elle présente 2 massifs, comme chez Angélina Jolie ou Lindsay Wixson. C’est ce que les Anglo-Saxons appellent « Pouty lips » ou « Trout pout », rappelant aussi les lèvres d’un enfant.

Quelles limites ne pas dépasser ?

Malheureusement, nous recevons de plus en plus de patientes exigeant des modifications excessives voire irréalistes, particulièrement du fait des réseaux sociaux (4). Faut-il céder à la demande ? Oui, mais dans des proportions contrôlées.

Les études sociologiques nous apportent de précieuses indications sur ces limites.

- Le volume global peut être augmenté de 150% : c’est la valeur idéale établie sur un échantillon de plus de 500 personnes (6) (Fig. 21). En pratique, les lèvres peuvent être augmentées mais sans faire disparaitre les plis radiaires des lèvres par une sur-distension ce qui donne un aspect fort peu naturel de « museau de tanche ».

- La lèvre supérieure peut être augmentée, mais pas plus que la hauteur de l’inférieure. Cela conférerait un aspect artificiel immédiatement perçu par le cerveau, ce qui activerait l’amygdale, centre de la peur et produirait alors un effet de répulsion (3). D’autre part, il faut éviter d’injecter le tiers externe, sous peine de trop ouvrir l’angle externe.

- Les crêtes philtrales ne conviennent pas à toutes les bouches. Ainsi que nous l’avons déjà dit, plus une lèvre est fine, moins il y a de philtrum (8). Tenter de reconstituer un philtrum qui n’a jamais existé ou peu est donc voué à l’échec le plus souvent.

- Un arc de Cupidon et un ourlet bien dessinés sont l’apanage de la jeunesse mais attention : c’est à ce niveau que la modification présente la marge la plus étroite de perception d’artificialité, ainsi que le démontre plusieurs études(16). D’autre part, la restauration trop précise de cette zone peut être incongrue à partir d’un certain âge.

- L’ourlet de la lèvre supérieure ne doit pas être dessiné au niveau du 1/3 externe.

- La visibilité des incisives supérieures centrales au repos, comme on peut le voir chez l’enfant ne se retrouve que très rarement chez l’adulte. L’injection en 2 massifs pour obtenir cet effet doit être évitée, sauf si la personne possédait cette caractéristique naturellement. A vouloir faire apparaitre les incisives centrales supérieures, on peut obtenir des bouches en « rideau » ou en « bec de lièvre » très artificielles.

- La lèvre inférieure ne doit pas comporter d’ourlet dans la plupart des cas. Le tiers externe, qui présente une dépression à ce niveau doit être respecté. Dans le cas contraire, on obtient une lèvre inférieure optiquement trop large, perturbant l’harmonie de l’ensemble.

- Il ne faut pas trop déplisser les lèvres par un excès de volume sous peine d’obtenir un aspect tendu rappelant une saucisse (« sausage lips »).

Les résultats doivent être harmonieux, mais aussi naturels

Tous ces critères ne doivent donc généralement s’appliquer qu’à la femme jeune de moins de 40 ans, rarement plus. Pour les patientes plus âgées, on respectera un ratio classique en cohérence avec l’âge.

Il faut enfin garder à l’esprit que modifier les dimensions de la bouche peut modifier fortement les autres caractéristiques du visage. Par exemple, lorsque l’on augmente une lèvre supérieure, on va diminuer la hauteur du philtrum et donc augmenter optiquement la hauteur du menton. Chez une personne qui a déjà un grand menton, il faut évidemment éviter de commettre cette erreur. Il en est ainsi de chaque élément de la bouche et plus généralement du visage.

La technique

Autant chacun est libre de procéder techniquement comme il le veut, autant la grille de lecture artistique doit rester la même. Nous détaillons ici notre technique à titre indicatif.

La lèvre blanche doit être réparée de préférence à l’aiguille, cette dernière permettant un travail plus précis et plus complet. Le « rembourrage » à la canule pour déplisser les rides à ce niveau produit trop souvent des lèvres hypertrophiées peu esthétiques et peu naturelles lors de la dynamique faciale. Bien avant sa popularisation, nous utilisions la technique du « blanching » que nous avons appris de nos maîtres. Cette technique, inventée il y a une trentaine d’années avec les injections de collagène, consiste à combler chaque ride par des micro-bolus très superficiels disposés tous les millimètres, ce qui donne des résultats esthétiques remarquables.

L’injection de l’ourlet se fait de façon très superficielle, avec un acide hyaluronique dédié de préférence (Kiss, Lips…), uniquement sur les 2/3 internes. Nous obtenons cet effet « ciselé » en injectant non pas dans le canal virtuel mais en sous-épidermique (on peut voir l’aiguille à travers la peau), tout en canalisant le produit entre le pouce et l’index de la main gauche.

L’augmentation du volume de la lèvre rouge supérieure se fait au cas par cas, en gardant à l’esprit qu’il ne faut pas dépasser la hauteur de la lèvre inférieure. On réalise un fanning, avec éventuellement un bolus de chaque côté du rostre. On peut selon les cas injecter aussi le rostre verticalement, l’aiguille étant superficielle, en canalisant également le produit entre le pouce et l’index.

La lèvre rouge inférieure est injectée en intramusculaire dans les 2/3internes en fanning.

Un bolus est injecté dans le corps musculaire en paramédian, ce qui permet de restituer la concavité « en bateau » de la limite inférieure de la lèvre inférieure.

Les commissures doivent être remontées autant que possible. Pour ce faire, nous utilisons une technique originale basée sur l’anatomie : on crée d’abord un triangle sous-commissural de support, puis à bout d’aiguille on injecte un bolus quasiment au contact de la commissure. On positionne alors l’aiguille perpendiculairement à l’extrémité de cette dernière, puis on injecte superficiellement un 2è bolus : la commissure ascensionne alors fortement. En effet, le produit injecté, coincé par le triangle sous-commissural et le modiolus, ne peut que faire ascensionner la commissure. Cette ascension est parfois incroyable, allant jusqu’à 1 cm, conférant à la patiente un sourire permanent même au repos. Ci-dessous quelques exemples obtenus en cabinet :

En conclusion

La réalisation d’une belle bouche, et a fortiori d’un beau visage, doit incontestablement se faire dans les règles de l’art. Ces règles sont faciles à acquérir et constituent un outil indispensable à l’analyse, à la réalisation et à la vérification de nos œuvres. On pourra néanmoins s’échapper de ce cadre en fonction des caractéristiques de chaque visage. Il sera aussi parfois nécessaire de dépasser des limites pour faire face à l’évolution de la demande, mais toujours dans des proportions raisonnables, que nous contrôlerons grâce à cette vision artistique et aux données sociologiques.

Gardons à l’esprit que sommes des experts, et que nous devons à ce titre être les seuls décisionnaires, gardiens de l’harmonie et du naturel. Monet disait, citant son maitre Jongkind : « pour voir la réalité, il faut éduquer le regard ». Il en est de même pour les sculpteurs du vivant que nous sommes. Ce nouveau regard nous permettra alors de prendre des décisions thérapeutiques beaucoup plus fines, avec à la clé des résultats esthétiques plébiscités par les patients et leur entourage. Il y a par ailleurs peu de doute que dans un avenir proche, la préférence des patients ira vers ce genre de compétence, car n’en doutons pas, la médecine esthétique est un art.

Bibliographie

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3. Djoudi J. La beauté est-elle préprogrammée ? Revue Française de Chirurgie Esthétique et Plastique, 2011 April 14

4. Heidekrueger PI., Szpalski C., Weichman K., Juran .S, Claussen C., Ninkovic M., Broer PN. Lip Attractiveness: A Cross-Cultural Analysis. Aesthet Surg J. 2016 Sep 27

5. Hennekam RCM, Cormier-Daire V, Hall J,Mehes K, Patton M, Stevenson R. 2009. Elements of morphology: Standard terminology for the Nose and philtrum. Am J Med Genet Part A 149A:61–76

6. Hogarth B. Le portrait sans peine. Editions Taschen 1997 Jan 01

7. Neveux M. Le nombre d’or, autopsie d’un mythe Editions Seuil 1995, october 15th.

8. Popenko NA, Tripathi PB, Devcic Z, Karimi K, Osann K, Wong BJ. A Quantitative Approach to Determining the Ideal Female Lip Aesthetic and Its Effect on Facial Attractiveness. JAMA Facial Plast Surg. 2017 Feb 16.

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12. Zankle A., Ashley EA, Eberle L., Molinari L., Schinzel A. Growth charts for nose length, nasal protrusion, philtrum length from birth to 97 years. J Med Genet 2003;119:95-8

13. Wikipédia Histoire du rouge à lèvres https://fr.wikipedia.org/wiki/Rouge_%C3%A0_l%C3%A8vres

14. Prem B. Tripathi, MD, MePH, Lauren Law, BS, , BS,and Brian J. F. Wong, Analysis of the Trend Toward Fuller Lips Among Fashion Models JAMA Facial Plast Surg. 2017 Jul; 19(4): 335–336.

15. T A Auger , P K Turley The Female Soft Tissue Profile as Presented in Fashion Magazines During the 1900s: A Photographic Analysis Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 1999;14(1):7-18.

16. Sang W Kim , Daniel E Rousso Determining the 2-Dimensional Threshold for Perception of Artificial-Appearing Lips JAMA Facial Plast Surg. 2017 Sep 1;19(5):392-398.

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