Intérêts des implants sous-périostés dans la réhabilitation des secteurs postéro- mandibulaires atrophiques, cas clinique bilatéral

Introduction 

Les implants sous-périostés, plus récemment appelés AMSJI (Additively Manufactured Sub Periosteal Jaw Implants) par certains auteurs (1), représentent un concept innovant d’implants réalisés sur mesure et par CFAO. Ils épousent parfaitement l’anatomie de la crête chez des patients dont les volumes osseux sont insuffisants pour la pose d’implants endo-osseux classiquement décrits par l’implantologie axiale. Ce concept, existant pourtant depuis plus de 80 ans, prend un tournant significatif grâce à l’avènement des outils numériques.

En perfectionnant sa technique de conception et en améliorant considérablement sa précision d’adaptation, il augmente son taux de succès et devient ainsi une option thérapeutique pertinente qui mérite notre attention.

Complexité de la région mandibulaire postérieure 

L’atrophie des secteurs postéro-mandibulaires a toujours constitué un véritable défi dans nos procédures de réhabilitations. Les différentes solutions thérapeutiques sont conditionnées par de nombreux paramètres.

• Les solutions amovibles sont rarement bien acceptées en raison de leur encombrement initial. De plus, leur instabilité entraîne des limitations fonctionnelles et esthétiques. Dans les cas les plus sévères, elles peuvent même provoquer des douleurs à la mastication liées à une compression du nerf alvéolaire inférieur (2).
• Les solutions implantaires se heurtent à plusieurs limitations anatomiques. D’une part, il existe une insuffisance concomitante de hauteur et de largeur de la crête alvéolaire, ce qui rend l’augmentation verticale particulièrement difficile à obtenir. De plus, la superficialisation du nerf alvéolaire inférieur accroît considérablement les risques de troubles nerveux post-opératoires. Enfin, la résorption de la surface osseuse entraîne une diminution des tissus mous environnants, contexte limitant le taux de survie de la prothèse conjointe. (3)

Pour compenser ces nombreuses contraintes anatomiques, diverses approches ont été développées.

• Plusieurs techniques de reconstruction osseuse sont utilisées pour restaurer un volume de crête suffisant et permettre la pose d’implants endo-osseux. Parmi ces méthodes, nous pouvons citer l’expansion, la distraction osseuse, les procédures de régénération osseuse guidée pouvant faire appel à des protocoles spécifiques, telles que la “sausage technique” ou l’utilisation de grilles en titane et enfin les blocs osseux ou les coffrages mandibulaires. (4)(5)
• En opposition directe, l’implantologie basale qui consiste, par définition, à chercher de l’ancrage osseux dans l’os basal des maxillaires afin d’y placer des implants au design spécifique (disque, lame, plaque, oblique …) sans avoir recours aux greffes osseuses. (6)
• Enfin les implants sous-périostés offrent une autre alternative thérapeutique car ne demande ni reconstruction volumineuse, ni ancrage osseux. Ces implants sont spécialement conçus pour s’adapter à l’os résiduel et sont positionnés sous le périoste.

Procédure dé réalisation des implants sous-périostés 

Planification et conception des implants Panthera

Après sélection d’un patient ne présentant aucune contre-indication à la chirurgie buccale, l’élaboration des implants Panthera nécessite le recueil de trois données pré-implantaires :

• un cone beam exporté au format DICOM. La précision et la qualité des données tomodensitométriques vont fortement conditionner la réussite du traitement. Il est donc conseillé d’opter pour un grand champ d’acquisition, couvrant l’ensemble de la mandibule jusqu’à la branche montante en postérieur. De plus, il est capital de privilégier la plus grande résolution possible des images et d’utiliser des outils de réduction des artefacts métalliques (comme le MAR, Metal Artefact Reductor) pour garantir une adaptation optimale de l’implant. (Fig. 1) (7) ;
•  une empreinte optique des surfaces dento-muqueuses ;
• associé à un wax up numérique préfigurant le futur projet prothétique qui seront exportés au format STL ou PLY. En cas d’un nombre restreints de dents résiduelles, des repères radio-opaques peuvent être utilisés afin de faciliter le matching de ces 3 données. (Fig. 2) (8) (9)

Les fichiers Dicom et STL sont transférés sur la plateforme en ligne Panthera, une fois la commande passée, une visionneuse vous permet de suivre et valider les étapes de réalisation des implants (Fig. 3)

La modélisation des implants est entreprise par les designers de la société à l’aide de leur logiciel propriétaire en s’adaptant au cas clinique et en respectant une structure commune. Du côté vestibulaire, l’exosquelette contourne le foramen mentonnier, tandis que des vis d’ostéosynthèse positionnées plus en postérieur stabilisent l’implant sur la corticale de la ligne oblique externe. Une boucle prolonge et termine la structure sur la face externe de la branche montante. En lingual, l’armature forme une boucle dans la région rétro-symphysaire et s’arrête au niveau du pilier le plus distal en restant coronaire à la ligne mylo-hyoïdienne (Fig. 4)

L’évolution des matériaux, le développement des outils numériques et l’amélioration des techniques de production, ont permis à la société Panthera de fabriquer des implants sous périostés à partir de disques de titane grade 23 (6AL 4V ELI) grâce à des usineuses 5 axes d’une précision de 5 mm. Enfin l’état de surface est modifié par sablage dans les zones en contact avec l’os et le périoste afin de favoriser la régénération osseuse. (10) (11)

Les implants sont livrés accompagnés d’un modèle 3D de la mâchoire imprimé en résine. Ce modèle permet de contrôler la parfaite adaptation des implants avant leur mise en place. De plus, il aide l’opérateur à trouver l’axe d’insertion idéal, qui doit être réalisé en effectuant une translation distale suivie d’une rotation mésio-linguale mais diffère d’un patient à l’autre. (Fig.5)

Protocole chirurgical

L’intervention est réalisée sous anesthésie locale et dure en moyenne entre 2h et 3h. La première étape consiste à élever un lambeau suffisamment large pour permettre un accès adéquat au site opératoire. L’incision crestale est menée de manière à répartir équitablement la gencive attachée de chaque côté des futurs piliers. Elle se prolonge aux dents antérieures par une incision intra-sulculaire et se termine le long du bord antérieur de la branche montante.

 L’objectif est de réaliser des lambeaux de pleine épaisseur afin de mettre en évidence le foramen mentonnier et de protéger le pédicule alvéolaire inférieur du côté vestibulaire. Le décollement doit ensuite se poursuivre au-delà de la ligne oblique externe jusqu’au rebord basal de la mandibule. Puis jusqu’à l’insertion du muscle buccinateur sans le détacher.

Du côté lingual, il est également important de refouler la loge sublinguale en décollant, toujours en épaisseur totale, jusqu’à la ligne oblique interne en postérieur et apicalement jusqu’à la fosse digastrique antérieure, en évitant une effraction du muscle mylohyoïdien et les apophyses géni. (Fig. 6 et 7) (12)

Avant d’insérer les implants, une technique de « soft brushing » peut être utilisée pour relaxer les lambeaux et permettre ensuite une fermeture du site sans tension tout en préservant le périoste. Puis une rugination de l’os est réalisée pour garantir l’élimination de tout tissu fibreux résiduel. L’implant est inséré selon l’axe préconisé et validé en amont sur le modèle en résine. Il est recommandé de laisser les piliers de cicatrisation en place et d’utiliser une pince hémostatique pour faciliter la préhension de l’implant, tout en restant à distance de la portion sous-gingivale pendant la procédure de mise en bouche. (Fig. 8, 9 et 10)

Lorsque la position et l’adaptation ont été soigneusement contrôlées, l’implant est stabilisé à l’aide de deux vis d’ostéosynthèse. Un guide de forage est également fourni pour faciliter la procédure (Fig. 11). Dans le même temps opératoire, deux implants endo-osseux sont placés en position 34 et 44.

 Des membranes de PRF sont positionnées pour optimiser la cicatrisation gingivale (Fig. 12). Enfin, les lambeaux sont suturés sans tension à l’aide de points matelassiers apicaux et crestaux. 

Étapes prothétiques

Après 4 mois d’ostéointégration, le deuxième temps chirurgical nous permettra de découvrir les implants enfouis, et un délai de maturation gingivale autour des piliers de cicatrisation de 15 jours sera respecté avant d’entreprendre les étapes prothétiques (Fig. 13).

Les piliers trans-gingivaux des implants sous périostés sont similaires à ceux utilisés pour les implants endo-osseux. Il s’agit de piliers coniques destinés à recevoir une prothèse fixe solidarisée et transvissée. Les étapes de réalisation de la prothèse d’usage sont donc les mêmes que celle des techniques conventionnelles :

• empreinte physique technique Pick up (Fig. 14),
• maquettes d’essayage pour valider le projet prothétique (Fig. 15),
• vissage définitif des prothèses d’usage (Fig. 16).

Conclusion 

La réhabilitation des secteurs postéro-mandibulaires atrophiques, représente un véritable défi chirurgical. Dans certaines situations cliniques, les limites des thérapeutiques implantaires et de reconstructions osseuses peuvent être atteintes. 

Bibliographie

1.     Mommaerts, M. Y. Additively manufactured sub-periosteal jaw implants. International journal of oral and maxillofacial surgery, 2017, vol. 46, no 7, p. 938-940.

2.     Le Bars, Pierre, Kouadio, Ayepa Alain, Niagha, Gaston, et al. Prothèse amovible et pertes de substance des maxillaires : une association incontournable.

3.     Keller Pierre, La gestion des tissus mous après les augmentations osseuses, Réalités Cliniques n°3 – Septembre 2018 (page 205-213)

4.     Urban, Istvan A., Nagursky, Heiner, Lozada, Jaime L., et al. Horizontal ridge augmentation with a collagen membrane and a combination of particulated autogenous bone and anorganic bovine bone-derived mineral: a prospective case series in 25 patients. International Journal of Periodontics &Restorative Dentistry, 2013, vol.33, no 3.

5.     Khoury, Fouad, Hanser, Thomas, et al. Three-dimensional vertical alveolar ridge augmentation in the posterior maxilla: a 10-year clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants, 2019, vol. 34, no 2, p. 471-480.

6.     Scortecci, Gérard M. et Odin, Guillaume. Evidence-based basal implantology. Basal Implantology, 2019, p. 69-85.

7.     Davidowitz, Gary Et Kotick, Philip G. The use of CAD/CAM in dentistry. Dental Clinics, 2011, vol. 55, no 3, p. 559-570.

8.     Janeva, Nadica Mihajlo, Kovacevska, Gordana, Elencevski, Saso, et al. Advantages of CAD/CAM versus conventional complete dentures-a review. Open access Macedonian journal of medical sciences, 2018, vol. 6, no 8, p. 1498.

9.     Truitt, Harold P., James, Robert, et Boyne, Phillip. Noninvasive technique for mandibular subperiosteal implant: a preliminary report. The Journal of prosthetic dentistry, 1986, vol. 55, no 4, p. 494-497.

10.  Cohen, David J., Cheng, A., Kahn, A., et al. Novel osteogenic Ti-6Al-4V device for restoration of dental function in patients with large bone deficiencies: design, development and implementation. Scientific reports, 2016, vol. 6, no 1, p. 20493

11.  Claffey, Noel, Bashara, Haitham, O'reilly, Peter, et al.Evaluation of New Bone Formation and Osseointegration Around Subperiosteal Titanium Implants with Histometry and Nanoindentation. International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, 2015, vol. 30, no 5.

12.  Poitras Y. Diagnostic et plans de traitement [Internet]. Institut Canadien d’implantologie. 2021. Disponible sur: https://institutimplant.com/formations/formation-professionelle- continue/cad-cam-subperiosteal-implant-fr/diagnostic-et-plans-de-traitement/

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