Gestion des lésions d’usure associées à une récession gingivale

 Lors de cette conférence, nous avons donc suivi la conférence de Perrine Balland, parodontiste exclusive à Metz et Luxembourg, et de Lucile Dahan, omnipraticienne à Paris.

On classe les récessions selon la classification de Cairo. Il est à noter qu'on peut obtenir 100% de recouvrement pour les récessions de type RT1 alors que ce n’est pas le cas pour les récessions RT2 et RT3.

Cairo F, Nieri M, Cincinelli S, Mervelt J, Pagliaro U. The interproximal clinical attachment level to classify gingival recessions and predict root coverage outcomes: an explorative and reliability study. J Clin Periodontol. juill 2011;38(7):6616.

P. Balland insiste sur le fait que l’analyse clinique de la récession comme sur les diapositives ci-dessous est primordiale avant la mise en place d’une chirurgie de recouvrement de récession gingivale. Deux questions à se poser : quel est le type de récession (RT1 / RT2/RT3) ? Y a t’il ou pas une lésion cervicale non carieuse associée ?

De ces deux réponses va dépendre le potentiel de recouvrement .

Voici désormais la classification relative aux LCNC: lésions cervicales non carieuses. Celle-ci préconise de réaliser un collage au composite sur les lésions cervicales d’usure non carieuses (LCNC) jusqu’à la JEC estimée avant de greffer de la gencive, pour coller dans de bonnes conditions d’isolation. L. Dahan rentrera dans les détails de ce protocole de collage en seconde partie.

Perrine Balland a insisté sur la nécessité de « guider » la cicatrisation gingivale selon le projet esthétique /prothétique finale que ce soit par des collages ou des restaurations provisoires qui simulent le rendu final souhaité. Il est possible de combiner collage composite, coronoplastie (afin de limiter le traumatisme occlusal en cas d’égression), et greffes parodontales pour obtenir un résultat fonctionnel et esthétique optimal.

Les objectifs de traitement combiné sont :

• recouvrement complet (selon la ligne maximale de recouvrement),
• minimum 2mm de tissus kératinisés,
• tissus sains en présence,
• résultat pérenne et esthétique au niveau du collage.

Pour y parvenir, les moyens employés sont les suivants :

• maîtrise des différentes techniques de greffes et connaissance de l’anatomie des greffons,
• collage rigoureux,
• fermeture primaire optimale,
• forte stabilité du greffon,
• épaisseur suffisante pour obtenir une stabilité à long terme mais pas excessive pour avoir un rendu esthétique optimal,
• traumatisme occlusal minimal.

La conférencière a ensuite axé sa conférence sur la présentation de nombreux cas cliniques détaillés.

Voici une vue clinique du set-up idéal qui est recommandé :

Elle déconseille l’utilisation de cordonnets imprégnés d‘agents hémostatiques qui contaminent la dentine et diminuent les valeurs d’adhérence. Leur utilisation nécessite une décontamination H3PO4 ou CHX 0,2% ou EDTA 10%. (J Adhes Dent 2017 ;19(3) :259-264 ; Brza Dent J. 2016 ;27(6) :688-692 ; J Contemp Dent Pract 2013 Jan 1 ;14(1) :26-33)

Les matériaux à utiliser sont les résines composites avec leur adhésif. La conférencière signale que le type de composite utilisé n’a aucune importance sur la longévité des restaurations des lésions cervicales non carieuses. A titre purement personnel, elle utilise le UD3/UD4 Enamel HRI (Bisico) pour la dentine, le Chroma Inspira (Edelweiss) pour donner un effet et le TE G-aenial Anterior (GC) pour l’émail de recouvrement.

Nous pouvons donc nous demander, quel système adhésif utiliser ?

Après un rappel sur les types d’adhésifs elle explique que les adhésifs universels sont à utiliser sur la dentine en tant que MR2 si on utilise de l’etching ou en SAM 1 lorsqu’on les utilise seuls.

Il est à savoir qu’’histologiquement, dans la dentine sclérotique, les tubuli dentinaires sont obturés de manière hétérogène par des cristaux acido-résistants ce qui complique leur infiltration par la résine afin de créer les brides résineuses nécessaires à la formation de la couche hybride pour l’adhésion. De plus, la couche hyperminéralisée de surface (résistante à la dissolution acide) présente une variabilité inter-régionale et intra-régionale en terme histologique et est remplie de bactéries ; elle est également recouverte d’une couche de bactéries filamenteuses (Tay. FR, Pashley.DH, J Dent 2004 ;32 :173-96). Ce substrat de collage est donc complexe et hétérogène. Il est à noter que la couleur de cette dentine sclérotique n’a rien à voir avec son histologie.

Pour coller efficacement, on veut attaquer superficiellement la surface qui est composée d’hydroxyapatite alors que l’etching va dissoudre l’hydroxyapatite car il est trop acide (ph<1,5). On doit alors utiliser un acide faible donc mode SAM en mode mild (ph = 2) ou ultra mild (ph > 2,5)

Pour se lier à l’hydroxyapatite, le 10-MDP est la molécule de choix.

 Voici les adhésifs qui peuvent être utilisés (voir fig)

Il faut, de plus, traiter les causes de ces LCNC et pour cela il faut identifier leur étiologie : érosion acide, abrasion ou abfraction. Pour traiter les causes, il faut corriger le brossage, les habitudes alimentaires, les prématurités et le bruxisme, ou référer à un spécialiste (gastro-entérologue, psychiatre, diététicien ou orthodontiste).

Rappel des gestes à faire absolument :

au niveau de la préparation, d’abord faire un biseau amélaire avec une fraise flamme ;

• diminuer l’épaisseur de la couche hyperminéralisée avec fraise diamantée sur turbine délicatement pendant 1 à 3 secondes pour ne pas créer trop de boue dentinaire hyperminéralisée ;
• mordançage amélaire périphérique ;
• frotter vigoureusement l’adhésif pendant 20 secondes avec une force de 20-30g pour faire pénétrer le système adhésif, puis sécher et photopolymériser ;
• mise en place du/des composites de restauration ;
• polissage minutieux aux disques Pop-On (orange foncé petit diamètre) à faible vitesse de rotation et fraise Touati.

Bernard Schweitz, responsable de la séance, a clos cette conférence en proposant 15 minutes de questions/réponse que le public a pu poser par écrit tout au long de la conférence.