Votre premier sinus-lift : comment faire ?

Il existe deux grandes techniques de sinus-lift, l’abord latéral et l’abord crestal. Olivier de Monck d’Uzer a commencé l’intervention avec l’abord latéral avant de laisser Guillaume Drouhet présenter l’abord crestal.

Les réhabilitations implantaires au maxillaire postérieur sont souvent confrontées à un volume osseux réduit. Cette perte osseuse est multifactorielle et peut s’expliquer par une résorption osseuse post extractionnelle, une maladie parodontale, une pneumatisation du sinus en direction coronale, un traumatisme lié à une prothèse amovible iatrogène, des facteurs aggravants, etc.

La technique de sinus lift est assez ancienne puisque les premières greffes sinusiennes datent des années 1960-70 avant d’être référencées dans la littérature dans les années 1980.

Quelles sont les indications pour l’abord latéral ?

Une hauteur sous sinusienne inférieure à 4-5mm, mais une même hauteur peut donner des indications différentes. En effet, celle-ci n’est parfois pas suffisante et doit, en plus, être associée à une ROG par exemple. Il faut s’assurer aussi d’une parfaite santé sinusienne, un CBCT avec champ suffisant pour voir l’ostium au niveau du méat moyen s’avère nécessaire.

Par exemple, une sinusite (aigue ou chronique) ou une aspergillose sont des contre-indication et doivent être adressées chez un ORL avant toute intervention. D’autres pathologies, comme un kyste sinusien ou un polype sinusien sont moins problématiques mais doivent être respectivement évacué ou refoulé durant la chirurgie.

Quels sont les critères nécessaires à l’intervention ?

Il existe un obstacle anatomique majeur qui n’est pas l’artère alvéolo-antrale mais bien la présence de septa osseux. Ces septa augmentent de 45% le risque de déchirure de la membrane de Schneider (Fig. 1).

D’autres obstacles anatomiques doivent être vérifiés en amont : la présence de dents antrales, la forme du maxillaire et du sinus, l’épaisseur de la paroi vestibulaire (en marche d’escalier) qui peut mener à un abord palatin ou encore la présence d’une CBS impliquant une dissection partielle.

Enfin, la membrane de Schneider peut être très fine et adhérente, voire se déliter comme du chewing-gum. Il est donc essentiel de bien choisir ses premiers cas pour commencer.

Comment faire ?

- Anesthésie 1/100 à 4% vestibulaire et palatine.

- Incisions avec d’abord une incision crestale, ou plus palatine si on pose les implants le même jour, puis une décharge distale systématique alors qu’on a tendance à éviter si possible celle en mésiale.

- Décollement en pleine épaisseur.

- Réalisation de la fenêtre à la fraise boule diamantée et/ou au piezotome. La taille de la fenêtre doit être un compromis entre avoir un bon accès et permettre un bon espace de régénération osseuse (Fig. 2).

Quelle gestion du volet ?

Tout est possible ! Le replacer, le laisser dedans, le récupérer et le broyer, voire même de scraper d’abord l’os du volet avant faire la fenêtre.

Décollement de la membrane de Schneider à l’aide de curettes spécifiques, toujours au contact osseux. D’abord en crestal, puis en mésial, puis distal afin de détendre la membrane et enfin en médian. Il faut décoller jusqu’à voir la partie médiane du maxillaire (Fig. 3).

Pose d’implants où le projet prothétique influe plus que la hauteur osseuse crestale. La stabilité primaire est une condition certes nécessaire mais pas suffisante car le positionnement tridimensionnel optimal reste la finalité.

Quelle taille de particules ?

Mieux vaut les grosses particules selon la littérature mais il n’existe pas de différence significative en clinique

Tips : O. Monck d’Uzer utilise des seringues qu’il coupe afin d’injecter plus facilement le Bio-Oss préalablement hydraté (Fig. 4).

Membrane résorbable afin de recouvrir la fenêtre. Celle-ci peut-être pinsée.

Légère libération tissulaire et sutures 6.0 ou 7.0 monofilament

Ordonnance + conseils post opératoire

Qu’en est-il de l’abord crestal ?

G. Drouhet a débuté sa présentation avec un cas où un abord latéral et crestal (droite et gauche) ont été réalisés chez le même patient.

A contrario de l’abord latéral, un minimum de 4 à 5 mm de hauteur sous sinusienne sont nécessaires pour un abord crestal. La rétro alvéolaire est un bon moyen de rendre compte avec précision la hauteur osseuse sous sinusienne.

Depuis les années 1970, il y a eu un ensemble d’évolution sur les classifications mais actuellement c’est la classification des résorptions de Cawood et Howell qui sert de référence.

Les techniques de Summers datent de 1994 et 4 postulats en résultent (Fig. 5)

La compaction permet une expansion et une condensation. Le martèlement régulier façon ébéniste permet une préparation intégrale du site à l’ostéotome. Aucun forage préalable n’est donc nécessaire. Les ostéotomes ne doivent pas correspondre à la taille de l’implant car on cherche un sous forage sur toute la hauteur. Il faut préférer des ostéotomes de Summers droit (Dexter, ZimVie) et un maillet de 200g au maximum.

En aucun cas les ostéotomes ne pénètrent dans le sinus. L’impaction doit se faire 1 à 2 mm en deçà de la hauteur initiale.

La technique consiste en un soulèvement de la membrane de Schneider. Comment s’assurer de l’absence de perforation au moment du soulèvement de la membrane sinusienne ? Un flux sanguin apparaît lorsque la membrane se soulève. L’incorporation de biomatériau n’est pas systématique.

La stabilité primaire de l’implant est une condition importante.

Un implant de 8 à 10 mm peut être posé lorsque la stabilité primaire est satisfaisante. La forme de l’implant est donc importante ! Le col (4.1-5) doit être plus large que le corps (4-4.3) afin d’éviter tout phénomène d’absorption.

Qu’en est-il de l’ostéodensification mécanisée ?

Utilisation de forêts spécifiques (forets Versah) où le diamètre moyen se situe à 8mm. Ces forets s’usent et sont très coûteux mais présentent un certain intérêt permettant une condensation latérale et verticale.