Intégration de l’occlusion numérique dans la communication praticien-prothésiste

Pour l’O.I.M., cette transmission peut se faire en flux conventionnel de deux façons, dépendant de l’étendu de l’édentement sur les arcades et de l’engrènement dentaires entre celles-ci. Lorsqu’un édentement est limité et/ou qu’un engrènement entre les modèles est objectivable de façon répétitive et discriminante, la simple transmission d’empreinte conventionnelle des deux arcades est d’usage et l’O.I.M. sera retrouvée au laboratoire en confrontant alors les deux modèles (Fig. 1). En revanche, cela nécessite que le praticien soit vigilant au moment des empreintes, et évalue les cas où l’engrènement ne sera pas objectivable une fois les modèles coulés. Ces cas sont plus généralement des cas où les édentements sont importants, où les dents restantes ne fournissent pas assez d’information quant à l’engrènement entre les deux futurs modèles, et où il sera impossible d’objectiver une position d’occlusion reproductible du fait de la gravité (e.g. édentement de classe I de Kennedy). Dans ces cas-là, il sera nécessaire pour le laboratoire de réaliser un bourrelet d’occlusion (aussi appelé RIM) pour permettre au praticien la transmission de ce rapport d’O.I.M. de façon fiable. 

 Pour ce qui est de la (ou d’une) relation centrée, les considérations sont bien différentes au niveau de la prise en charge clinique, mais diffèrent finalement très peu coté laboratoire. Il conviendra au niveau clinique d’employer la technique de son choix pour fixer cette (nouvelle) relation intermaxillaire de référence pour la suite du plan de traitement : utilisation d’une « cire de centrée », une plaque de Kois, d’un jig de lucia, etc… (5). Quelle que soit la technique, cette nouvelle relation sera figée puis transmise au laboratoire afin de fixer les modèles maxillaire et mandibulaire dans cette nouvelle position de référence, de façon assez similaire à l’utilisation d’un bourrelet d’occlusion. (Fig. 2)

L’occlusion statique en flux numérique

Du fait de l’importance de cette occlusion statique de référence – qu’elle soit l’O.I.M. ou la relation centrée - pour la suite du plan de traitement, il est primordial de comprendre comment celle-ci est enregistrée et transmise au laboratoire en flux numérique afin d’avoir le même niveau de qualité et de prédictibilité qu’en flux traditionnel.

En flux numérique, la simple transmission des fichiers STL ou PLY issus de l’empreinte optique ne suffira pas pour retrouver un engrènement de référence, du fait de l’aspect « virtuel » des arcades, dont aucune physique à proprement parlé n’existe. Si ces modèles numériques sont confrontés, la seul chose possible résultante est l’interpénétration de ces modèles (Fig.3). C’est pourquoi il sera systématiquement nécessaire pour le praticien de réaliser une capture de l’occlusion statique de référence en enregistrant un « mordu numérique ». Celui-ci est d’ailleurs systématiquement demandé dans les étapes de numérisation des différents logiciels de caméra intra orale optique pour cette raison.

Ce mordu numérique capturé in vivo, permettra d’attribuer des coordonnées à chacune des arcades afin que celles-ci soient positionnées l’une par rapport à l’autre dans l’espace. Il est important de comprendre que l’obtention de cette relation intermaxillaire ne prend donc pas en compte un quelconque engrènement des arcades : elle est uniquement le résultat d’un repositionnement des arcades maxillaires et mandibulaire selon un fichier de référence qu’est le mordu numérique (Fig. 4).

De cette méthode d’obtention de la relation intermaxillaire résulte deux différences importantes avec la capture d’occlusion statique conventionnelle. La première est qu’il sera possible d’observer des interpénétrations entre les modèles numériques qui sont impossibles à visualiser en flux conventionnel avec l’utilisation de modèles physiques. Ces interpénétrations peuvent s’expliquer par la dépression ligamentaire des dents qui s’opère lors de la prise d’occlusion. Ces interpénétrations devront être évaluées par le praticien qui devra les relier avec la situation clinique de chaque patient afin d’en juger la cohérence. Elles seront par exemple plus importantes en cas de mobilités importantes des dents et quasi inexistantes sur les restaurations implantaires. Similairement au flux conventionnel, le sens clinique du praticien devra donc être mis à contribution avant d’envoyer les informations au prothésiste, sous peine de transmettre des données fausses, et compromettre donc la suite du plan de traitement (Fig.5).

La deuxième conclusion directe est qu’il est totalement possible d’enregistrer un rapport d’occlusion reproductible mais dont l’anatomie aurait nécessité en flux conventionnel un bourrelet d’occlusion. En effet, le fichier de mordu fournit les informations nécessaires au rapport intermaxillaire et il n’existe pas de gravité en milieu virtuel, ce qui permet d’enregistrer et transmettre cette position de référence au laboratoire en première intention, en maintenant les positions virtuelles des arcades dans l’espace. De plus, cette capture se faisant directement in vivo, elle aura en théorie moins de chances d’être altéré et de contenir des erreurs du fait du nombre d’étapes réduites (Fig. 6).

Pour autant, si les étapes cliniques semblent simplifiées grâce à ce protocole, il existe de nombreuses interrogations coté laboratoire depuis l’avènement du flux numérique : il est en effet plus que fréquent d’obtenir des rapports intermaxillaires non fiables, le plus généralement consistant d’interpénétrations importantes. Ce constat reflète à la fois un manque de fiabilité quant à la technique d’obtention de l’occlusion statique numérique, mais aussi un manque voire une absence de contrôle du praticien en clinique (Fig. 7). Ces altérations imposent aux prothésistes de demander au praticien une nouvelle prise de rapport intermaxillaire - amenant à un rendez-vous supplémentaire - ou bien d’essayer de la retrouver manuellement. Le plus souvent, l’impression de modèles 3D permettra par confrontation de retrouver un engrènement si les conditions requises sont présentes (nombre de dents suffisantes, occlusion objectivable facilement), permettant ainsi de réaliser la prothèse demandée dans des conditions similaire au flux conventionnel (Fig. 8). 

Afin de palier à cette problématique, une alternative de vérification existe permettant de s’assurer d’une prise d’occlusion numérique fiable à la fois pour le praticien et le laboratoire : l’utilisation du papier à articuler au préalable de l’empreinte optique. Les récentes innovations en matière de caméra intra orale font qu’aujourd’hui la plupart d’entre elles ont la capacité de capturer la couleur (le format de fichier sur alors du .PLY et non du .STL), ce qui permet d’afficher les points d’occlusion si ceux-ci ont été marqués au préalable. A la fin du protocole d’empreinte, ces points pourront être observés et devront coïncider avec les interpénétrations entre les fichiers. Cette vérification est rassurante, si ce n’est essentielle, pour le praticien qui pourra l’intégrer facilement dans son protocole de prise d’empreinte numérique mais également pour le prothésiste, qui y trouvera un moyen de vérification simple en cas de doute sur l’occlusion numérique transmise (Fig. 9).

Bien que le portrait dressé soit séduisant, il est cependant important pour le duo praticien-prothésiste de s’avoir quand et comment ces outils de capture sont indiqués : cette nouvelle gestion de la cinématique mandibulaire se fait dans la réalité du patient et celle-ci n’est pas toujours celle dans laquelle on souhaite s’intégrer, en particulier dans les réhabilitations globales et/ou complexes où l’occlusion du patient est altérée, voire pathologique. Dans ces cas-là, faute de mieux, il sera nécessaire de réaliser une simulation de la future occlusion du patient dans l’articulateur virtuel. Mais la capture effectuée n’est pas pour autant vaine : de la même façon qu’un arc facial, elle fournira la position supposée des condyles en rapport avec le modèle maxillaire, permettant un montage en articulateur virtuel plus cohérent, et individualisé au patient (8) (Fig. 15).

Conclusion 

Dans cette nouvelle « ère numérique », il est important de garder en vue l’objectif final de tous ces outils : améliorer la prise en charge des patients. Cette amélioration peut être dans la simple ergonomie ou dans la qualité finale du plan de traitement, mais elle se doit d’exister, sans quoi l’adoption de ce nouveau flux présentera un intérêt nul. Ne pas céder aux sirènes d’une pseudo révolution est essentielle, tout comme l’accepter l’est, ou, le sera.

En occlusion, ces changements sont d’autant plus importants qu’ils touchent absolument tous les domaines de la dentisterie, l’occlusion étant omniprésente quelque soit le traitement, mais également le sacro-saint duo praticien- prothésiste. Bien que cette relation soit précieuse, elle nécessite d’être entretenue et une communication sans faille sur tous ses aspects. L’occlusion est au cœur de celle-ci et engendre des frustrations des deux côtés si elle n’est pas gérée conjointement. Les premiers contacts avec l’occlusion numérique peuvent parfois s’avérer frustrants tant elle diffère dans sa gestion avec le flux conventionnel : des incompréhensions peuvent en découler et provoquer un rejet de cette évolution pourtant si bénéfique.

Mais si le duo praticien-prothésiste arrive à surmonter ces incompréhensions et mettre en place de nouveaux protocoles plus en phase avec ces évolutions, alors la résultante finale – et donc la prise en charge des patient- ne peut qu’être meilleure par les possibilités amenées par ces nouveaux outils. Il s’agira de fourni l’effort initial nécessaire à l’assimilation de ces protocoles émergents, se les approprier et les individualiser à sa pratique, de la même façon qu’ont été établis les protocoles conventionnels actuellement en places dans nos cabinets et laboratoire.