Le numérique, la nouvelle synergie praticien prothésiste

L’histoire que nous vous présentons est une aventure humaine née de l’univers du numérique, la naissance d’une relation interprofessionnelle entre deux personnes ne s’étant jamais rencontrées. Le Dr. Pauline Nguyen Van Duong, possèdant une chaîne numérique complète et désireuse de proposer les meilleures solutions à ces patients a cherché un laboratoire pouvant l’accompagner dans la modification de son activité. Suivant les conseils de la société Modjaw, dont elle venait d’acquérir le dispositif depuis peu, elle a contacté le laboratoire LIO (Vivien Sixdenier), à l’époque seul prothésiste de cette minuscule structure qui a répondu alors à son appel. Depuis, l’outil numérique est devenu la seule et unique méthode de travail entre Pauline et Vivien.

 

La transformation numérique, avec ses formidables opportunités, réinvente l’expérience de la restauration et de la réhabilitation prothétique pour les binômes praticiens-prothésistes. Le nombre de nouvelles technologies et la quantité de nouveaux équipements utilisés aujourd'hui pour acquérir des données patients, les logiciels pour manipuler ces données et les machines pour fabriquer des dispositifs à partir de celles-ci augmentent constamment, tout comme les défis d’intégrer ces systèmes dans un flux de travail réalisable, réaliste et pratique (1). En tant qu’équipe, notre objectif est de créer un flux de travail numérique complet, qui modifie et améliore le processus de traitement d'un cas complexe, du diagnostic à l'exécution et à la maintenance (2).

 

Grâce à notre partage d’expérience, nous avons pu identifier six étapes clés.

 

Étape 1 : numérisation des patients

 

Les fichiers numériques requis pour une numérisation complète sont :

• photographies (extra et intra buccales),
• vidéos (optionnel), 
• radiographie panoramique,
• empreintes optiques, 
• scans du visage (optionnel),
• scans CBCT, 
• cinématique mandibulaire Modjaw,
• antécédents médicaux/questionnaires,
• charting dentaire,
• charting parodontal

 L’intégration des photographies extra-orales avec les empreintes optiques, le CBCT ainsi que les mouvements mandibulaires permet un diagnostic plus précis des aspects fonctionnels, structurels et esthétiques en évitant les inexactitudes des procédures analogiques. En outre, ces étapes peuvent être effectuées sur l'ordinateur après le premier rendez-vous, ce qui permet d'économiser du temps (3).

 

Étape 2 : transmission des informations et diagnostic

 

Étant donné que le patient est entièrement numérisé, toutes les informations peuvent être immédiatement envoyées et stockées. Pour la planification du traitement, nous pouvons ensuite utiliser un système de communication digital asynchrone, de sorte que les membres de l'équipe peuvent participer activement même lorsque leurs horaires ou emplacements ne coïncident pas dans le temps ou dans l'espace.

 

Étape 3 : simulation de traitement virtuel

 

L’étape suivante du flux de travail numérique complet consiste à tester les différentes alternatives et possibilités avec des simulations 3D pour visualiser les résultats prospectifs et leur impact. Un système logiciel qui permet tous les types de simulations sur la même plate-forme est nécessaire. Il doit utiliser le visage comme point de départ (4) (5). Ce projet guide la création d'un scénario de traitement avec le séquençage et le calendrier exact des procédures à effectuer. Le laboratoire utilise pour ce type de reconstruction le logiciel Exocad qui permet de mutualiser toutes les données du patient enregistrées précédemment en un avatar 3D. Des modules complémentaires permettent notamment d’intégrer les Fig. pour la réalisation d’un Smile Design ou encore la cinématique mandibulaire directement sur les reconstructions.

 

Étape 4 : présentation numérique des patients et acceptation des cas

 

La quatrième étape consiste à impliquer le patient. La communication visuelle est le meilleur moyen pour susciter l’engagement du patient, en créant la vision d'un sourire futur qui pourra avoir un impact significatif sur sa vie (6). Le wax-up de diagnostic complétera l’information donnée au patient en permettant la simulation du résultat final du traitement. Les équipements d’impressions numériques favorisent une impression rapide des modèles, sur lesquels seront réalisées des clés de diagnostic permettant le transfert en bouche de la maquette du sourire. Des photographies et vidéos du patient seront alors réalisées. Le but est de créer une valeur perçue dans un temps court après la première consultation, ce qui conduira éventuellement à l’acceptation du plan de traitement. Le flux de travail entièrement numérique permet d’atteindre cet objectif.

 

Étape 5 : réalisation guidée du traitement 

 

Afin de minimiser, voire d’éviter les écarts entre les plans initiaux et le résultat final, il est possible de s’appuyer sur des dispositifs de conception numérique (guides de préparation, guide chirurgical, guide de remodelage gingival, clé de repositionnement et provisoires d’usage préparées et maquillées avant le rendez-vous) dont la production aura été internalisée sur les imprimantes 3D du cabinet après conception par l’équipe basée au laboratoire. Ces flux et technologies permettent ainsi d’augmenter l'efficacité et la prévisibilité du traitement. 

 

Etape 6 : contrôle numérique de la qualité

 

Chaque étape du traitement peut être évaluée avant de passer à la suivante, en comparant la simulation initiale avec le résultat obtenu. En superposant des analyses de la situation initiale et réelle, des divergences peuvent être détectées et des mesures correctives peuvent être prises, le cas échéant. Le Modjaw est l’outil de prédilection pour cette étape. En effet, il permet d’analyser la situation initiale qu’elle soit pathologique ou non, et ainsi d’anticiper une nouvelle organisation fonctionnelle lors de la phase transitoire. Il permet ensuite d’améliorer la première version maturée par le patient en optimisant la fonction masticatoire avant la réalisation des prothèses définitives.

 

C’est pourquoi avant d’illustrer notre expérience commune au travers de cas cliniques, il nous semble important de revenir sur le protocole d’utilisation et de mise en place de ce dispositif au sein de notre flux de travail. 

 

Pour l’enregistrement Modjaw®, il est nécessaire de charger préalablement les empreintes optiques du patient (.STL) issues de l’enregistrement par la caméra (Trios 3Shape). Après vérification de l’occlusion proposée, des points de repère intra-buccaux sont sélectionnés afin d’être répartis harmonieusement et bilatéralement sur la face occlusale de 4 dents mandibulaires. Le milieu inter-incisif mandibulaire (dentalé) est également pointé. Le stylet réflecteur est positionné sur le diadème et des mouvements circulaires sont réalisés pour le calibrage de la caméra. 

 

La fourchette est préalablement adaptée à l’arcade en fonction de sa forme et de son périmètre. Le papillon réflecteur est accroché à la fourchette et un écarteur de type Optragate peut être positionné pour faciliter la mise en place de la fourchette. Celle-ci est ensuite fixée sur les faces vestibulaires des dents mandibulaires à l’aide de résine Bisacryl (Structure 2 SC, Voco). Les excès sont éliminés pour éviter toute interférence avec l’occlusion. Cette étape est très importante pour la suite de l’enregistrement. Des difficultés de fixation peuvent être ressenties pour les cas de classe II avec recouvrement sévère. Une stabilisation supplémentaire par ciment de scellement provisoire peut être nécessaire. 

 

Les points de repères cutanés sont ensuite positionnés à l’aide du stylet : condyle droit,point sous-nasal, et condyle gauche. Les points de repère intra-buccaux sont ensuite pointés à l’aide du stylet, sur la face occlusale de quatre dents mandibulaires, avant que l’O.I.M. ne soit validée face à la caméra.

 

Pour l’enregistrement cinématique mandibulaire, chacun des mouvements est répété trois fois, afin d’obtenir une superposition des tracés et contrôler ainsi leur correcte compréhension et exécution par le patient :

• ouverture-fermeture,
• propulsion-rétropulsion,
• diduction droite-gauche,
• diagramme de Farrar,
• arc gothique,
• phonation,
• déglutition,
• mastication (dés de pomme calibrés avec peau).
  

L’utilisation du Modjaw nous permet d’obtenir une visualisation instantanée, dynamique et dans les trois sens de l’espace des trajets condyliens et dentaires, ainsi qu’un calcul automatique des déterminants postérieurs. Il recueille également des informations sur les surfaces de guidage et l’intensité des points de contacts inter-dentaires (surcharges, prématurité, interférence, sous-occlusion) grâce à un indice colorimétrique. Le travail de réorganisation dentaire et de création de morphologie occlusale fonctionnelle selon le principe de la protection mutuelle est grandement facilité. 

 

L’ergonomie du dispositif, sa facilité d’utilisation et son intérêt pédagogique pour le patient en font un allié clinique de poids. Le calcul instantané et précis des pentes condyliennes sagittales et transversales pour chaque type de mouvement ; avec la possibilité de visualiser les données en vitesse accélérée ou ralentie et même de décomposer le mouvement permet une intégration optimale des informations par le laboratoire. 

 

Nous allons vous présenter différents cas à complexité variable illustrant ce mode d’échange interprofessionnel.

Cas n°1

 

Un patient de 72 ans se présente pour traitement de fractures répétées des incisives et canines mandibulaires, et de l’inconfort quotidien qui en résulte : incision impossible, blessure de la langue et des lèvres. Les antécédents dentaires du patient ont révélé plusieurs restaurations effectuées au fil des ans. En raison de l'usure liée à l’attrition généralisée, l'aspect esthétique général des dents a été compromis (Fig 1 & 2)

Au moment de la première consultation, les fichiers numériques suivants ont été recueillis.

• Photographies (extra- et intra- buccales)

• Radiographie panoramique

• Empreintes optiques

• Scans CBCT

• Cinématique mandibulaire Modjaw

• Antécédents médicaux/questionnaires

• Charting dentaire

Grâce à l’enregistrement Modjaw, nous pouvons analyser sa situation fonctionnelle initiale. Nous pouvons constater que les contacts statiques ne sont pas correctement répartis et qu’une béance antérieure est causée par les anciennes réhabilitations prothétiques. En dynamique, le patient présente lors de l’ouverture une déviation horizontale qu’il faudra également corriger. En revanche, ses angles fonctionnels masticatoires de Planas (AFMP) sont égaux donc à conserver (7). Fig 3,4 5

Après analyse et discussion avec le praticien, la réalisation du projet peut débuter. Les empreintes optiques sont importées dans le logiciel Exocad et la fonction Smile Creator permet de réaliser la simulation esthétique. La cinématique mandibulaire n’étant pas optimale, les modifications occlusales sont réalisées par l’intermédiaire d’un articulateur virtuel. La simulation met en lumière une différence de hauteur des collets au niveau des incisives, une gingivectomie sera nécessaire pour retrouver un alignement convenable. Le projet est présenté en virtuel et accepté par le patient sans réaliser de mock-up motivationnel.

Le patient ne présente aucun édentement non compensé, les dents et implants en place sont adaptés selon l’évaluation biologique, biomécanique et parodontale.

 

Conclusion 

 

La majorité des cas de réhabilitation complexe que nous avons traités impliquait une usure excessive des dents et nécessitait une manipulation de la dimension verticale.

Nos objectifs étaient :

• une amélioration des déterminants fonctionnels ;
• une amélioration des proportions esthétiques des dents ;
• la création d’un espace adéquat pour les matériaux de reconstruction ;
• la préservation des structures dentaires en mettant en œuvre des procédures minimalement invasives (8).

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