Pourquoi j’utilise les aligneurs ?

Les exigences esthétiques des patients sont en augmentation constante. On peut donc se demander si les aligneurs sont un phénomène de mode passager, ou une technique appelée à durer et à s’imposer.

Comme beaucoup de Cecsmistes de la première heure, j’ai été formée au tout fonctionnel, puis au tout mécanique (Ricketts, Edgewise, Lingual) et je remercie mes maîtres de leur enseignement. De retour au cabinet après avoir rencontré, lors d’un atelier aux Journées de l’orthodontie, le professeur Sheridan et son système développé par Essix, je réalise que je peux améliorer l’alignement beaucoup de mes patients « victimes » de contentions décollées ou mal portées.

Je m’équipe donc d’un thermoformeur et me voici lancée dans la fabrication de gouttières « maison ». Le problème est que cela nécessite beaucoup de prises d’empreinte à l’alginate, de coulée plâtre salissante, ou silicone (type Quick die) coûteux. Je n’ai donc eu aucune hésitation lorsque le premier laboratoire à proposer une numérisation à partir d’empreintes silicones réalisées en wash technique, avec réalisation de set up, a décidé de s’implanter en France.

Je me souviens encore des critiques que j’ai subies, décrivant ce système comme purement commercial - et donc forcément inefficace – en raison de ses publicités dans les journaux féminins. L’Ordre des Chirurgiens-Dentistes est intervenu pour interdire ces publicités, jouant son rôle de régulateur. Comme certains confrères, je me suis entêtée et nous avons pu voir la technique évoluer et apporter un réel confort d’utilisation avec l’avènement des caméras intra-orales.

Là encore les fondamentalistes s’insurgent : mais on ne peut pas tout faire, il faut absolument mettre des bagues et des brackets ! Jusqu’à présent, seules les attaches avec mini-vis pouvaient assurer un bon contrôle du déplacement et surtout ce sacro-saint ancrage ! Mais non : il nous fallait simplement appliquer tout ce que nous avions appris en biomécanique des déplacements dentaires au flux numérique, et rester avant tout des orthodontistes confiants dans notre capacité d’analyse et notre sens critique, sans nous laisser imposer un traitement par l’outil 3D.

Pas d’orthodontie sans diagnostic précis au préalable

La solution à apporter à un mauvais alignement dentaire passe avant tout par un diagnostic précis. L’objectif ne varie pas, que l’on ait à traiter le patient au moyen d’un appareillage multi attaches ou bien par aligneurs.

L’interrogatoire classique et historique médical et dentaire : maladies, habitudes myofonctionnelles, posture.

L’examen exobuccal de face et de profil : symétrie, égalité des étages, esthétique du sourire, habitudes (succion doigts/lèvre, respiration buccale, tic…)

L’examen endobuccal : hygiène, détermination de l’occlusion, restaurations prothétiques existantes ou à venir, état parodontal.

Les photographies afin d’étayer nos observations : sourire et rire gingival, position de l’incisive supérieure par rapport à la lèvre supérieure au repos, les corridors buccaux, courbure des bords libres par rapport à la lèvre inférieure.

L’analyse myofonctionnelle : identification des troubles occlusaux, des facteurs de risque ou des dysfonctions cranio-mandibulaires, mobilité mandibulaire, chemin de fermeture, palpation musculaire, bruits articulaires.

Les examens complémentaires radiographiques : radiographie panoramique, téléradiographie de profil en occlusion, téléradiographie de face en occlusion, éventuellement radiographie coude et poignet pour une détermination de l’âge osseux et examen des vertèbres afin de déterminer notre « lune de miel thérapeutique » pour les adolescents en cours de croissance.

Dans les systèmes multi attaches…

Les propriétés physiques des alliages métalliques, l’élasticité, la mémoire de forme, vont donner à l’arcade une forme prédéfinie par le praticien. Là aussi, il existe plusieurs philosophies et techniques. Le principe reste le même pour toutes les techniques multi attaches : l’application d’une force ou d’un couple de forces sur le bracket. Celle-ci sera transmise à la dent par le biais d’un collage précis des brackets, et entrainera un déplacement dentaire grâce aux changements histologiques au sein des tissus de soutien.

Toute erreur dans le positionnement du bracket entrainera une mauvaise position finale de la dent. Les brackets pourront être pré-informés ou pas, mais surtout il faut qu’ils soient de bonne qualité (fiabilité de la taille de la gorge) !

La forme d’arcade est déterminée par la forme de l’arc, et donc par le souhait du praticien, en fonction de la marque qu’il utilise. Chaque étape du traitement est codifiée selon la technique choisie et mise en place à chaque rendez-vous du patient, avec ou sans auxiliaire, ressorts, mini-vis, et, quasiment dans tous les traitements, des tractions intermaxillaires.

Dans les systèmes par aligneurs, le principe est différent

La situation initiale et la position finale de la dent sont entrées dans le logiciel, qui pourra réaliser un set-up en 3D. Le logiciel déterminera ensuite le déplacement de chacune des dents et le type de déplacement nécessaire. L’aligneur est enfin conçu en fonction des différentes combinaisons de forces indispensables à l’obtention de mouvements déterminés.

Il s’agit d’un système fondé à la fois sur le déplacement, c’est-à-dire que l’aligneur est conçu pour que sa forme corresponde à celle de l’étape suivante, et sur les forces appliquées sur les couronnes afin d’obtenir des mouvements spécifiques en présence (Fig. 4)

Les mouvements à réaliser seront les mêmes en technique multi attaches ou par aligneurs : ce sont des mouvements permettant la correction des rotations, des gressions (ingression et egression) et du torque. Ceux-ci seront faits au moyen de taquets collés sur les dents. (Fig 5 à 14)

Cette simulation devra être montrée au patient afin d’être validée par eux mais en aucun cas leur être donnée (toujours la peur de cette sacro-sainte obligation de résultat !). Le temps passé à réaliser cette simulation informatique est long, en amont du traitement. Il doit être minutieux afin d’éviter au maximum les erreurs qui entraineraient des réévaluations nombreuses, qui peuvent être facturées selon les barèmes de chaque laboratoire. Ce coût peut être diminué car toutes les sociétés proposent aux praticiens des remises en fonction du nombre de cas traités, ceci exactement au même titre que les laboratoires proposent des remises en fonction du nombre de brackets et fils utilisés.

Avantages et inconvénients

Est-ce une technique totalement invisible ? Pas tout à fait, même si pour respecter l’esthétique nous pouvons demander le placement des taquets en palatin, il reste toujours le relief de certains taquets et la brillance due à la matière plastique. Les taquets en palatins peuvent entrainer une modification de l’élocution.

Les attaches linguales restent le système le plus esthétique. En revanche, le confort est supérieur aux systèmes multi attaches, même si les brackets ont fait beaucoup de progrès dans leur design ces dernières années, surtout avec l’apparition des autoligaturants.

Les interdits alimentaires : dans les techniques par aligneurs, il n’y en a pas dans la mesure où le patient doit les enlever pour manger et se brosser les dents avant de les replacer en bouche.

Les sodas ou autres boissons sucrées sont interdits avec les aligneurs en bouche, seule l’eau est autorisée. Il faut également éviter les boissons contenant des tanins comme le vin, thé ou café même non sucré. Il sera préconisé d’enlever les aligneurs afin qu’ils ne prennent pas de coloration. Il faudra se méfier des grignoteurs compulsifs qui se lasseront vite de se brosser les dents aussi souvent qu’ils ingèreront un aliment. Ils finiront par ne plus porter leurs aligneurs, même et surtout s’ils disent que cela leur permettra d’arrêter le grignotage.

Le tabac : pas de cigarette avec les aligneurs en bouche car ils risquent de se teinter, de même que les résidus de colle autour des brackets. Nous autoriserons au plus 4 cigarettes par jour, celles d’après les repas, précédant ainsi le brossage et la remise en place des aligneurs.

L’élocution : l’adaptation avec les aligneurs est quasi immédiate et la phonation bien moins perturbée que lors de la pose d’attaches linguales.

L’hygiène buccodentaire : même si le brossage est plus facile à mener par rapport à un brossage chez un patient équipé en multi attaches, il est indispensable qu’il soit parfait.

La coopération du patient est demandée car le système ne fonctionne pas si les aligneurs restent dans la boîte ! Ils doivent être portés 22h/24.

Il faudra la plupart du temps, quelle que soit la technique, utiliser des auxiliaires et en priorité des élastiques intermaxillaires qui sont indispensables pour la réalisation de l’ancrage ou de mini-vis parfaitement compatibles avec tous les systèmes.

Critiques

Le marketing : cette tendance aux traitements par aligneurs est relayée par des blogueurs (vive Instagram) ou influenceurs dont nous savons qu’ils sont rémunérés par les différentes marques, insistant sur le fait que tel ou tel produit est bien entendu le meilleur.

Quelques questions :

- Peut-on se passer de l’orthodontiste et investir 1799€ dans un traitement par correspondance ?

- Peut-on se passer d’un diagnostic pertinent sans radiographies ?

- Les fabricants d’aligneurs prétendent se limiter à des traitements simples ou moyens. Comment être sûr d’être en présence d’un cas simple et quelles sont les conséquences sur le parodonte ?

- Qui sera responsable si le traitement évolue mal ? En cas de lésions parodontales ?

La Fédération Française d’Orthodontie (FFO) met en garde : attention aux promesses publicitaires et aux sites qui vendent des aligneurs sans suivi médical. Bien qu’attractives, les techniques par aligneurs ne conviennent pas à tous les patients.

La FFO : il n’est pas question de nier l’efficacité des aligneurs dans les mains de praticiens expérimentés, avec des patients très coopératifs, ils peuvent donner de très bons résultats. Le principal défaut de ces aligneurs est finalement que les sociétés commerciales les distribuant, les présentent comme une technique facile convenant à tous les patients, et à la portée de tous les chirurgiens-dentistes même non spécialisés en orthodontie.

Les récentes publicités dans la presse professionnelle : CHEEZ qui vend son traitement comme une opportunité de développer l’activité du chirurgien-dentiste, copiant l’argument d’INVISALIGN GO, tout aussi aguicheur ?

Quasiment tous les jours, nous recevons par mail des propositions de formation pour des traitements par aligneurs (Six Month Smiles, Cheerz, Smilers…). J’ai même répertorié une société qui se propose de venir planifier le traitement et la fabrication des aligneurs au sein du cabinet, à condition bien sûr de posséder une caméra intra orale, une imprimante 3D et bien sûr une assistante pour les découper et une autre pour les mettre en bouche.

- Peut-on laisser un technicien informatique décider de la sévérité d’un cas orthodontique ?

- Qui va surveiller l’adaptation des aligneurs ?

- Doit-on monitorer tous les patients afin de leur éviter (et nous éviter !) de trop nombreux rendez-vous ? Le monitoring, bien qu’utilisant l’intelligence artificielle, nécessite normalement le suivi par des orthodontistes à distance. Mais qui sont ces orthodontistes ? Si l’on peut penser qu’ils ont les mêmes objectifs occlusaux, parodontaux et fonctionnels que soi en raison de leur formation, ont-ils les mêmes objectifs esthétiques ? Tiennent-ils comptent des contraintes de la vie sociale du patient ?

- Merci aussi au développement de l’informatique qui permet à l’outil Smileview (Invisalign) de visualiser le nouveau sourire en 60 secondes !! Il suffit d’installer l’application sur son smartphone et de visualiser, en théorie, le résultat que l’on pourrait obtenir. C’est le début de l’obligation de résultat.

Laisser le développement de ces techniques par des techniciens ou des machines, avec pour seul but d’améliorer la rentabilité d’un cabinet d’omnipratique, me donne une sensation de déjà vu : les praticiens qui envoyaient et qui envoient encore l’empreinte au prothésiste en leur laissant le choix de l’appareillage amovible à appliquer. Combien de traitements avons-nous repris en mult iattaches, de ceux qui avaient été traités par plaques et expansion, sans contrôle d’axes dentaires, d’ancrage et de la qualité du parodonte ?

- Serons-nous obligés de reprendre les patients mécontents des récidives après le port d’aligneurs vendus par des incompétents ?

Le terme de gouttière utilisé lors de son apparition a été remplacé par le terme d’« aligneur », sûrement pour éviter une confusion avec les gouttières de bruxisme, qui induisait l’idée d’un port nocturne uniquement.

Les orthodontistes ne sont pas simplement des aligneurs de dents !

Conclusion

La dentisterie est en constante et rapide évolution, et ceci n’épargne pas l’orthodontie. Les orthodontistes doivent s’adapter et les omnipraticiens ne pas se laisser entrainer par les chants des sirènes.

Nous avons dû nous réinventer afin de nous adapter aux innovations technologiques et appliquer nos connaissances biomécaniques aux traitements les plus compliqués, chirurgicaux ou non. Chaque solution de traitement a ses avantages et ses inconvénients de durée, de coût, d’esthétique et de confort.

L’efficacité des aligneurs impose la conjonction de plusieurs facteurs :

- une indication posée à la suite d’un diagnostic précis

- la planification du traitement, qui est indispensable comme elle peut l’être en technique multi attaches. Les objectifs (et donc une gestion parfaite des taquets et des élastiques de traction intermaxillaire et éventuellement de mini-vis) sont les mêmes, à savoir une occlusion pérenne dans le respect du parodonte et des articulations temporo-mandibulaires.