Toxine botulique et région péri-biccale

Introduction

La région péribuccale est le site du « sourire » labial, expression émotionnelle majeure du visage, associée au « sourire » du regard. L’ensemble des muscles peauciers du visage et du cou participent à la dynamique des « sourires ». L’équilibre de la synergie des contractions des peauciers inférieurs dans le sourire labial est particulièrement complexe et fragile. Toute modification non contrôlée de cet équilibre peut modifier ce sourire de façon disgracieuse.

Au-delà de cet aspect « expression du visage » existe la fonction de protection du diaphragme musculaire péribuccal, assurant ainsi l’occlusion labiale, indispensable à l’alimentation solide et liquide. Il y aura ensuite la partie fonctionnelle du travail musculaire dans le cadre de l’élocution, la parole, le chant… Nous voyons donc la difficulté à modifier par une neurotoxine ces fonctions musculaires sans une analyse anatomique dynamique précise du patient.

Il faudra définir précisément les signes du vieillissement que nous voulons traiter dans cette région péribuccale, et peser la notion Bénéfices/risques dans l’utilisation de la toxine botulique à visée esthétique.

Analyse anatomique des signes de vieillissement musculaire de la région péribuccale (Fig. 1, 2)

- Au niveau labial, le muscle « orbicularis oris » (OO) participe à la création des rides verticales dites en « code barre ».

- Au niveau labio-collumellaire, le muscle « depressor septi nasi » (DSN) entraine une chute de la pointe du nez au sourire et la création de rides horizontales infra-columellaires.

- Au niveau de l’exposition gingivale au sourire, les muscles « levator labii alaquae nasi et levator labii superioris » (LLAN, LLS) peuvent être responsables d’un « sourire équin ou gummy smile »

- Le muscle « zygomaticus minor » (Zm) joue un rôle modéré dans l’élévation de la lèvre supérieure latérale, et sans action sur la commissure.

- La commissure labiale et son extension en un pli infra-commissural ou « pli d’amertume », se caractérise par un « carrefour musculaire » correspondant anatomiquement au modiolus (M). Il existe à ce niveau une balance musculaire entre un élévateur principal, le muscle « zygomaticus major » (ZM), souvent bifide, et ses antagonistes abaisseurs, le « depressor anguli oris » (DAO), le « platysma facial » (PL) et le « risorius » (R).

- Le menton peut présenter des irrégularités cutanées en « peu d’orange » liées aux contractions répétées des muscles « mentalis » (M), aggravant ainsi le pli supra mentonnier.

- Le « depressor labii inferioris » (DLI) est rarement impliqué dans les signes de vieillissement mais peut engendrer des distorsions du sourire dans les cas de diffusion accidentelle.

- Enfin, les jeux musculaires individuels peuvent réserver des surprises aux médecins, sources de résultats incertains sur quelques sujets atypiques !

Stratégie thérapeutique, par indications

- Le pli d’amertume ou chute de la commissure labiale, et extension du pli labio-génien. Cela correspond anatomiquement au modiolus, (Fig. 1, M), carrefour musculaire de la sangle musculaire péribuccale. Il s’agit d’un point d’équilibre entre deux systèmes musculaires antagonistes, un « élévateur », principalement le muscle « zygomaticus major », et un « abaisseur », plus complexe, avec un trio synergique, le « depressor anguli oris », le « platysma », et le « risorius ». Le muscle « mentalis » joue un rôle complexe dans cette dynamique du sourire, en s’associant d’une façon irrégulière à la mobilité du sourire latéral, ainsi que le dangereux muscle « depressor labii inferioris ».

En pratique, l’objectif de notre traitement se concentre sur un changement de la balance musculaire entre « élévateurs » et « abaisseurs », sur le long terme, et au profit du premier groupe, essentiellement le muscle « zygomaticus major ». Il s’agit donc de diminuer le tonus musculaire du « depressor anguli oris », dans la partie supérieure de ce triangle musculaire, qui s’attache au modiolus, et qui assure l’action d’abaisseur principal. En effet, l’injection de la partie basale, et large de ce triangle, correspond à la zone d’insertion osseuse du muscle, non contractile et donc sans intérêt pour un effet clinique. (Fig. 8)

Le traitement se complète par l’injection du muscle « platysma facial », et éventuellement du muscle « risorius » qui sont impliqués dans le pli d’amertume. Les injections se font dans un plan sous cutané, en direction postero-inférieure, en visant l’angle de la mandibule, chaque point comprend 2 Unités Allergan-Merz, ou 5 Unités Galderma (Fig. 9 et 10)

La complication principale et redoutée de ces injections latéro-commissurales correspond à la diffusion de la neurotoxine vers le muscle « depressor labii inferioris ». Elle entraine une asymétrie du sourire avec une ascension endo-vestibulaire de l’hémi lèvre concernée. La correction se fera par une injection du coté sain, en regard du DLI, en vue de symétrisation. Cette correction aura un intérêt esthétique mais engendre une gêne fonctionnelle temporaire.

- Menton avec « peau d’orange » et pli supra mentonnier marqué : il s’agit de la contraction répétée des muscles « mentalis ». Cet aspect cutané classique en « peau d’orange » est souvent associé à une malocclusion dento-maxillaire, qui oblige à ces contractions musculaires répétées pour obtenir une occlusion labiale. Le traitement sera donc ici aussi une association « Volumateur/Neurotoxine ». Nous proposons 2 à 3 points de Neurotoxine dans un plan sous cutanéo-graisseux, 2 Unités Allergan-Merz, ou 5 Unités Galderma. Le volumateur, en général un acide hyaluronique bien réticulé, sera injecté en bolus profond médian, au contact périosté. (Fig. 11)

Conclusion

- Les bases anatomiques dynamiques et fonctionnelles du sourire sont indispensables à la bonne utilisation de la toxine botulique à visée esthétique et réparatrice de cette région. Les balances musculaires mettent en jeu des groupes synergiques, ou au contraire antagonistes. Il faudra rester attentif à ne pas déséquilibrer le sourire, signe subtil de l’expression du visage. Ces jeux musculaires sont moins bien détaillés dans la littérature que ceux du tiers supérieur du visage, zone classique de l’utilisation de cette toxine. Il ne faut donc pas hésiter à retourner au laboratoire d’anatomie pour se familiariser avec ces éléments musculaires et cutanéo-graisseux.

- Il est à noter que les résultats obtenus dans cette région sont le fruit d’une association entre toxine botulique et fillers. La chronologie idéale consiste à traiter par la neurotoxine dans un premier temps, puis nous associons 15 jours après le traitement par fillers et/ou volumateurs quand l’hypotonie musculaire est installée.

- Beaucoup de confrères sont déçus par les résultats obtenus par la neurotoxine dans la région péribuccale. Il faut bien analyser les objectifs de notre traitement et attendre les effets à moyen et long terme. La modification de la balance musculaire entre élévateurs et abaisseurs sera effective après un délai de plusieurs mois, en reconduisant le traitement systématiquement tous les 6 mois et en injectant les patients au début des déformations cliniques. La prévention d’un pli d’amertume sera toujours plus facile que sa correction une fois installée et profonde.

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