L’implant mono bloc zircone : une approche de l’implant idéal ?

Dossier Les Implants Zircone - Ao News #33 Avril 2020

Historique implantaire

Dans nos exercices quotidiens, l’implantologie fait désormais partie intégrante de l'arsenal thérapeutique disponible. Cette implantologie moderne, née avec PI Branemark (12), utilise depuis plus de 50 ans le phénomène d’ostéointégration des fixtures Ti dans l'os alvéolaire. L'engouement pour les implants Ti dans les années qui ont suivies est lié en premier lieu aux études expérimentales extrêmement rigoureuses qu'avait d'emblée entrepris PIB, et qui ont été publiées après plusieurs années de recul clinique. On retiendra également les caractéristiques mécaniques du titane (solidité, résistance) qui sont très bien adaptées à la biomécanique du système manducateur. PIB avait de plus mis en place des indications et des protocoles de pose de ses implants très précis et donc reproductibles. Pour finir, la facilité de leur conception et de leur fabrication ont fait que les implants Ti ont été utilisés dans l’immense majorité des cas avec grande satisfaction (3).

Parallèlement Sami Sandhaus développait le concept d'osteocoaptation avec un autre matériau, une céramique (44,45). Ces implants étaient moins aboutis, avec notamment des problèmes mécaniques (fracture des implants céramiques). Par contre, comme pour les implants Titane, ces implants céramique ont fait largement la preuve de leur intégration dans l'os en raison de leur inertie physique, chimique et thermique et de leur biocompatibilité (1,2,6,8).

Actuellement, l’extraordinaire évolution des travaux sur les matériaux a remis au jour la céramique en tant que matériau implantable fiable (26,29,31,48). En effet, la maitrise du zirconium a mis à notre disposition enfin une céramique de grande qualité, solide et modelable selon les exigences médicales les plus rigoureuses (7,13,15,24). Ainsi furent mis à notre disposition les premiers implants zircone de caractéristiques superposables aux implants Titane classiques (9,10,11,14,41). Il existait malgré tout une limite à ces fixtures, elles ne pouvaient être à l’époque que mono bloc (27). Cela a été vécu comme une véritable et importante limite a ses indications. On était en effet très loin de la souplesse d’utilisation des implants Titane en deux parties (4,36,47), fixture et pilier, que j’appellerai «bi bloc» (BB).

L’évolution des implants zircone depuis qq années a mis à notre disposition des implants en deux parties (17,33). Et surtout depuis 2 ans les premiers implants zircone BB à pilier zircone vissé sans aucun élément métallique !!!

Le propos de cet article sera de montrer en quoi l’implant monobloc zircone (28,30,32,46), l’implant Zircone d’origine (Fig. 1), n’était nullement une régression technologique mais est en réalité une approche qui va bien au-delà de ce qu’un implant monobloc en titane pouvait nous apporter. C’est pourquoi je l’ai qualifié «d’implant de la paix d’esprit».

Les implants mono blocs

Définition

Ce qui différencie les implants mono bloc des implants classiques en deux parties c’est que le corps de l’implant, sa partie endo-osseuse et son pilier ne font qu’un. Ils se présentent quasi homothétiquement à une dent avec un moignon coronaire pré-taillé. On les différencie des implants BB qui eux ont cette forme classique d’un implant endo osseux sur lequel sera fixé le moignon prothétique en général au moyen d’une vis.

Historique des implants mono

Les premiers implants Ti monobloc ont souffert des expérimentations de PIB. Ses fameuses études, qui ont permis la diffusion des premiers implants modernes, se sont soldées par le triomphe de l’enfouissement implantaire, et donc la mise à l’écart des implants émergeants monoblocs (non enfouis). Apres la mise au rebut du concept Monobloc, quelques tentatives eurent lieu pour les ré-introduire sur le marché: de Nobelbiocare à Zimmer Dental, en passant par les mini implants de diamètre étroit utilisés principalement en implants provisoires (les seuls encore utilisés de nos jour) (51). Tentatives tout à fait compréhensives. En effet ce concept présente, du moins en théorie, un certain nombre d’avantages et il semblait très prometteur.

Apports des mono

Les avantages que l'on pouvait attendre des implants monobloc sont nombreux. Imaginez: remplacer une dent, racine et couronne souvent délabrées, par un élément unique. Une valeur sûre aux yeux du patient et des praticiens (Fig. 2 à 11).

La qualité majeure attendue des monoblocs était la possibilité de surtailler le moignon implantaire supra-gingival, équivalent de la couronne naturelle. En effet ce qui péchait le plus dans l’utilisation des "piliers" implantaires était qu’on n’était jamais dans l’adéquation moignon prothétique idéal / offre commerciale de piliers artificiels. Tant au niveau des marges que du profil pré-prothétique.

De même dans les formes les plus évoluées de piliers fabriqués sur mesure par les techniciens de laboratoire et par les procédés CAD CAM. Il n’en demeurait pas moins la limite de la conception du plateau implantaire vis à vis du profil osseux. On a même été jusqu’à modifier ce profil (les implants de chez Astratec par exemple).

Un autre avantage des implants monobloc est microbiologique. L’absence d'une jonction entre l'implant endo-osseux et le pilier prothétique évite toute contamination bactérienne sous-gingivale, absence de ce fameux GAP, impliqué dans de nombreuses étiologies infectieuses péri-implantaire (22,42).

D'un point de vu accastillage, ces monoblocs sont d'une conception bien plus simple: absence de vis pour réunir l'implant au pilier. Une simplification dans la conception caractérise les monoblocs: pas besoin de concevoir des moyens de stabilisation des piliers dans les implants (p. ex. le cône morse est actuellement la solution la plus répandue). Toujours d'un point de vu accastillage, ces implants monoblocs sont d'une conception bien plus simple et ne nécessitent que d’une infime quantité de pièces pour les réhabiliter. Aucune vis prothétique n'est par exemple nécessaire pour réunir l'implant au pilier. Pas de risque de dévissage du pilier prothétique dans l'implant. La prise d'empreinte des monoblocs pour réaliser la couronne supra-implantaire est aussi facilitée pour le praticien et pour le patient : l'empreinte est la même que celle nécessaire pour la réalisation d'une couronne sur dent naturelle (Fig. 12 à 15).

Simplification et avantages pécuniaires : le moignon prothétique étant surtaillé à la demande, une fois la prothèse réalisée, elle est scellée et la réhabilitation prothétique terminée. Simple, rapide et sans surcouts secondaires. Pas de transferts, d’analogues, de piliers, de vis de laboratoire, de vis d’usages, etc. Tout cela avant fixation de la prothèse définitive !!

Limites des mono

Il est évident que les implants monoblocs apparemment si avantageux possèdent quelques inconvénients.

Le premier étant la rigueur que l'on doit avoir lors de la pose chirurgicale de l'implant et notamment du choix de l'axe d'insertion de l'implant dans les trois dimensions de l'espace. Cet axe devra, pour réduire au minimum la surtaille du pilier en post-chirurgical, être parfaitement adapté à la situation anatomique de chaque patient. De plus, il est primordial de tenir compte, dès la phase chirurgicale, du résultat prothétique et donc esthétique final (Fig. 15). Ces implants monobloc nécessitent donc, encore plus que les implants en deux parties, une planification prothétique et pré chirurgicale bien définie. De plus, ils ne sont pas adaptés aux différences d’axes importants entre fixture et piliers. On ne tolère en général que des divergences inférieures à 20 °.

Autre limite, ces implants ne sont pas enfouis pendant la période de cicatrisation osseuse. Ceci les expose aux traumas occlusaux engendrés par la mastication ce qui va perturber leur ostéointegration. On veillera ainsi à les mettre à l'abris des perturbations occlusales. En outre le non-enfouissement de ces implants reste un défi microbiologique: le site implanté reste en effet une plaie ouverte qui peut donc être contaminée par les bactéries pathogènes, engendrer une infection et donc ici également une non-intégration osseuse de l'implant. Pour finir, en ce qui concerne les mises en esthétique immédiates, ne pourrons être exploitées comme pour tous les implants, que les monoblocs ayant une stabilité primaire suffisante.

Les monoblocs zircone

Les monoblocs titane ont été peu à peu abandonnés : tailler du titane en bouche pour obtenir un moignon adéquat se montra très désagréable pour le patient et périlleux pour le praticien. La donne est, par contre, bien différente avec l’utilisation des implants Zi monoblocs.

Ils conservent tous les avantages attendus des implants titane monobloc, avec moins d'inconvénients. En effet le remodelage par le praticien du pilier émergeant de la gencive contrairement au pilier Titane, de couleur blanche et de dureté très modérée, est vécu par le patient comme la taille d’une dent naturelle (Fig. 16 et 17).

Cela se fera par l’utilisation des mêmes instruments rotatifs que ceux utilisés habituellement (turbine ou contre angle rapide). Il suffit en effet de fraiser avec les précautions que réclame ce matériau: abondante irrigation et fraise diamantée grain fin. On sélectionnera, parmi l’offre Monobloc, les implants dont le matériau accepte d’être taillé. Un autre avantage considérable est l’incidence esthétique marginale. Au liseré noir souvent rencontré des implants métalliques ils opposent un liseré blanc qui dans la grande majorité des situations passe totalement inaperçu aux yeux des patients, sans parler d’une gencive marginale qui restera indéfiniment rose clair en transparence. Une position supra gingivale ou le plus souvent juxta gingivale permet une hygiène plus adéquate avec un véritable contrôle des matériaux de scellement implant prothèse. Tous ces avantages, alliés aux qualités de ce matériau, sont en opposition avantageuse par rapport aux implants en alliage de titane (43,49,50).

Depuis la mise à disposition d’une céramique fiable (18,19,20,21,23,25), la Zircone, nous avons enfin à notre disposition un implant dentaire monobloc exploitable dans tous ses avantages, durable, biocompatible, de structure cristalline, de couleur blanche, ergonomique et au final à un cout réduit (5). Comment ne pas qualifier cet implant d’implant de la paix d’esprit !

Utilisation pratique des monoblocs zircone

Une démarche implantaire très semblable à la démarche implantaire traditionnelle (34,35,37,39). Une indication qui ne diffère que par une série limitée d’évènements. Il y a tout d’abord une demande négative. Le patient veut avant tout éviter tout métal. Une démarche qui s’inscrit dans la suite de l’évitement des amalgames. La zircone est le matériau de l’alternative (Fig. 18 à 30). Il faut ensuite considérer l’objet implantaire mono bloc. Pour reprendre les indications et les limites de ce concept : pas d’enfouissement, un axe relativement droit. A l’opposé une incidence esthétique, un avenir non inflammatoire, une grande simplicité d’exploitation prothétique, un coût plus réduit par ex…

Dans la pratique, après l’étude pré implantaire qui considèrera l’axe et les conditions occlusales et esthétique, le choix sera fait entre chirurgie à lambeau ou implantation flapless. L’utilisation de forets zircone est l’attitude la plus classique. Puis l’insertion par vissage de l’implant. Ici une particularité : à quel niveau situer le plateau implantaire ? A la différence des implants classiques, on bénéficie ici d’un Joker formidable, le rebord implantaire est blanc. Le choix sera fait en fonction de la situation clinique d’etre sous, juxta ou supra gingival. Autre particularité décisive, on peut sur tailler à la demande et sans limite le moignon prothétique selon le profil idéal souhaité !! On vérifie que celui-ci est hors occlusion, on installe selon les marques un modeleur de gencive et on attend l’ostéointégration pour la prothèse d’usage (16,38,40). Que d’avantages pour si peu de limites.

Conclusion

L'objectif final de tout implant dentaire, comme pour toute prothèse, est celui de remplacer un organe au plus proche de son état initial, ici une dent perdue. Fonction et esthétique doivent être retrouvées. Sauf que de nos jours et dans notre pratique quotidienne, on doit aller encore plus loin. En effet la demande s'est affinée : outre l'esthétique et la fonction, arrive une demande quasi holistique avec l’élimination des métaux en bouche (métal free) pour éviter en outre, toute interférence électrique et électromagnétique. Nous sommes dans une évolution du concept santé.

Les implants céramiques vont probablement s’imposer maintenant. Ces implants sont biocompatibles, ont des caractéristiques physiques adaptées et une fiabilité qui a fait ses preuves. Sans oublier que d’un point de vu esthétique, ces implants représentent, avec leur couleur "total white", un summum.

Depuis l’apparition récente des implants céramiques en deux parties nous avons également à notre disposition des implants encore plus aboutis et de même conception que les implants titane, c’est à dire en deux parties: possibilité d’enfouissement, tissu level ou bone level, cad cam et tout cela avec les avantages du matériau, la zircone. Malgré cette évolution très récente, les implant mono bloc Zircone présentent encore bien des avantages. En effet la morphologie de ces implants en une seule pièce, avec une teinte si naturelle, les rapproche d'une manière incontestable de la dent naturelle. Une apparence quasi dentaire, l’absence de gap, une approche prothétique qui va se concevoir exactement comme avec un moignon dentaire naturel. Ainsi mon activité implantaire demeure et demeurera encore très probablement majoritairement monobloc …et pour longtemps !

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