Chirurgie implantaire et prothèse valvulaire : à propos d'un cas

Situation médicale et traitement

Il s’agit d’une patiente de 38 ans, enseignante, adressée par son praticien traitant. Le motif de consultation relève d’un problème infectieux péri-apical sur 21, dent restaurée par une couronne céramo-métallique avec un ancrage canalaire. L’indication d’extraction de la dent s’impose. La patiente est porteuse d'une valve cardiaque mécanique posée en 2013. Son traitement par AVK (Préviscan®) mesure un IRN équilibré entre 2,5 et 3,5. La patiente ne présente aucun co-facteur. Le brossage dentaire est satisfaisant.

Différentes options de traitements sont évoquées auprès de la patiente : PAP, bridge collé ou implant. Cette dernière option est préférée.

Implant et épidémiologie des valvulopathies

Les chiffres actuels sur les patients porteurs de prothèses valvulaires font état d'une prévalence en France de 2% de la population. Parmi les pathologies valvulaires, le rétrécissement aortique, pathologie initiale de la patiente, est celle qui est la plus fréquemment retrouvée. Chez les patients de moins de 65 ans, la prothèse mécanique est généralement proposée en première intention comme c'est le cas ici. (1,2

Les deux risques de complications majeures pour les patients porteurs d'une valve sont les thrombus sanguins et la greffe bactérienne sur la valve à l’origine de l'endocardite infectieuse. C’est une maladie rare avec un taux de mortalité de 20% et une incidence stable d’environ 30 cas par millions d'habitants et par an soit environ 1500 à 2000 cas chaque année. Cette complication concerne principalement les personnes de plus de 50 ans et surtout les hommes. Dans 2 cas sur 3, elle survient sur un terrain à risque (soit la présence d'une valve prothétique, soit un antécédent d'endocardite infectieuse).(3)

La prévalence d'endocardites infectieuses sur prothèses valvulaires est de 3 à 12 cas pour 1000 patients. Elle est cependant plus faible que celle des patients avec un antécédent d’endocardite infectieuse (20 à 60 cas pour 1000 patients). De plus, le risque de bactériémie induit par les mesures d’hygiène quotidiennes est plus élevé que la pose d’un implant simple. Ces arguments justifient l’indication de pose d’un implant dentaire uniquement chez les patients porteurs d’une prothèse valvulaire. Les antécédents d’endocardite infectieuse représentent toujours une contre-indication absolue à l’implantologie orale. (4)

Notons la coloration bleutée de la gencive marginale au niveau de 21. La dent ne présente aucune symptomatologie, aucun sondage positif ou mobilité pathologique ni de phénomène infectieux actif. (Fig. 2)

L'examen endobuccal révèle une dyschromie de la 21. Nous remarquons également une asymétrie coronaire entre les deux incisives centrales, ainsi qu’une absence d’alignement des collets. Ces observations constituent une doléance de la patiente qui souhaiterait améliorer l’esthétique de son sourire (Fig. 3).

Société Française d’Endodontie et de la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française, en 2017, recommande de proposer aux patients porteurs d'une prothèse valvulaire la pose d'implant dans le cadre d'une intervention chirurgicale simple ne nécessitant ni chirurgie pré-implantaire ni greffe osseuse d'apposition. (1,5). Tableau I

L'analyse radiologique et clinique fine, corrélée avec l'absence de cofacteurs de morbidité, nous conduit à poser l'indication d’un protocole d'extraction-implantation immédiate. Cette chirurgie doit être pratiquée avec une extraction la plus atraumatique possible. La patiente étant traitée par Préviscan®, un contrôle INR préopératoire est indispensable. La fenêtre thérapeutique permettant la réalisation de l’acte opératoire doit être entre 2 et 3 le jour de l'intervention (Recommandation de la Société Française de Chirurgie Orale en 2015). De plus, la SFCO considère la pose d'un implant unitaire, en accord avec le groupe d'expert, comme un acte à faible risque hémorragique.

Des conseils post-opératoires d'hygiène très stricts sont donnés à la patiente. Ces conseils sont en lien à la fois avec le risque oslérien et le risque hémorragique. En adéquation avec les recommandations émises par la Société Américaine de Cardiologie en 2008 et la Société Européenne de Cardiologie en 2015, une antibioprophylaxie par clindamycine suivie d’une antibiothérapie de 6 jours est prescrite à la patiente, allergique à la pénicilline. (8,9) Maté et coll (2015) ont proposé un arbre décisionnel thérapeutique - Tableau II -  concernant le protocole d'extraction et de mise en place d'un implant en secteur esthétique maxillaire. (10)

En suivant ce schéma thérapeutique :

- l’examen radiologique permet un positionnement tridimensionnel idéal de l’implant ;

- Un ancrage apical suffisant permet d'espérer un torque > à 35 Ncm ;

- au CBCT, la table externe est intacte ;

- la patiente présentant un biotype parodontal fin ;

- une mise en cosmétique immédiate est envisageable.

La réalisation d'une greffe de conjonctif enfouie est indispensable. En effet, elle a pour rôle d’épaissir la gencive kératinisée vestibulaire ainsi que la conservation de l'architecture parodontale, en compensant la résorption osseuse vestibulaire de 1 mm post-extractionnelle souvent décrite. (11,12,13)

La chirurgie reste faiblement invasive au niveau du site d'implantation à travers deux paramètres :

- d’une part, l’absence de lambeau étendu et de chirurgie pré-implantaire additive ;

- d’autre part, une technique de prélèvement conjonctif, par la technique de l’incision unique palatine, assurant une fermeture la plus étanche possible face aux contaminations bactériennes du site de prélèvement.

Ces deux techniques nous ont permis de situer la patiente dans un cadre chirurgical sécurisé. Nous avons, pour autant, outrepassé les recommandations chez les patients porteurs d’une prothèse valvulaire en faisant une analyse bénéfice/risque. Cette balance nous a conduits à ne pas prendre le risque d’affaiblir le parodonte et donc de risquer une péri-implantite chez une patiente avec un risque médical important.

Procédure chirurgicale

Nous avons donc procédé à la réalisation de la chirurgie implantaire. La patiente présentait un INR à 2,7 le jour de la chirurgie.

Dans un premier temps, nous avons réalisé une extraction atraumatique de 21, sans lambeau ni alvéolectomie, après dépose de la couronne. L’avulsion s’est faite avec une section vestibulo-palatine de la racine puis retrait des deux pans radiculaires mésial et distal. (13) (Fig. 6) Par la suite, nous avons procédé à la séquence de forage et la pose de l'implant (Nobel Active®) avec un ancrage palato-apical ainsi qu'une émergence cingulaire. (Fig. 7)

Nous avons rempli le gap vestibulaire avec un biomatériau faiblement résorbable particulaire (Bio-Oss®) après avoir mis en place un pilier provisoire ITA. Un essayage de la coquille de la couronne provisoire est impératif pour valider son diamètre mésio-distal. (14) (Fig. 8) Un greffon conjonctif palatin est prélevé par la technique modifiée de Bruno et enfoui en vestibulaire de 21 par la technique de « l’enveloppe », proposée par Raetzke en 1985. (14,15) (Fig. 9)

Cicatrisation guidée et esthétique péri-implantaire

Après 2 semaines de cicatrisation, nous notons la présence d’une inflammation, ayant entrainé un léger œdème en vestibulaire. L’hématome est probablement dû à une poussée de son IRN à 5,1 les jours suivant la chirurgie, objectivé lors de son traitement antithrombotique. L’hématome disparaît au contrôle clinique à 4 mois. La gencive est redevenue rosée mais on note la persistance d’un état de surface encore en remaniement cicatriciel. (Fig. 11)

Pour obtenir des profils d’émergence gingivaux anatomiques et naturels en vue de la réalisation de la couronne d’usage, nous décidons de réaliser une couronne provisoire de 2ème génération faite au laboratoire. Pour symétriser le diamètre mésio-distal de la 11, avec la nouvelle couronne provisoire sur 21, nous procédons à un stripping du composite mésial de 22. Cette couronne provisoire est portée pendant 2 mois. Après ces 2 mois de cicatrisation guidée, nous procédons à une empreinte pick-up. Celle-ci est réalisée avec un transfert personnalisé à la résine Duralay Reliance)® pour enregistrer l’enveloppe prothétique dessinée par la couronne provisoire. (Fig. 12)

Le prothésiste modélise virtuellement l’armature zircone de la couronne d’usage. Cette chape est issue de la réduction homothétique de la 11 transposée en 21. La chape zircone est ensuite usinée et la céramique stratifiée. Le travail de l’état surface est impératif pour permettre un positionnement parfait des lignes de transition et des macro et micro géographies de surface. (Fig. 13) Lors de la pose de la couronne d’usage, nous constatons l’obtention d’une papille idéale entre 11 et 21. La papille entre 21 et 22 est en cours de maturation car la cicatrisation muqueuse se poursuit pendant plusieurs mois au contact de la zircone et de la céramique cosmétique. Le sourire de la patiente met en évidence l’intégration esthétique de la reconstruction. (Fig. 14).

Pour juger de façon objective le résultat esthétique et l’intégration avec les tissus mous de la prothèse supra-implantaire, nous utilisons le Pink Esthetic score initialement décrit par Furhauser et coll (2005) puis modifié par Belser et coll (2009) en y combinant le White Esthetic Score. Il devient ce que l’on appelle le PES/WES. (16,17)

Le PES de Furhauser comporte 7 points :

- papille mésiale

- papille distale

- niveau des tissus mous

-coutours des tissus mous

- défaut du procès alvéolaire

- couleur des tissus mous

- texture des tissus mous

LE PES total est donc de 9 sur 14.

Le WES est davantage centré sur la partie visible de la restauration implantaire en elle-même, c’est-à-dire la partie visible de la couronne d’usage au-dessus du profil d’émergence.

Cinq critères sont également définis :

- forme globale,

- ligne de plus grand contour et volume de la couronne clinique,

- couleur, incluant teinte et saturation,

- texture de surface,

- translucidité et caractérisations.

De la même manière que pour le PES, un score de 0 à 2 est donné à chaque critère avec un maximum de 10 et un seuil d’acceptation clinique de 6. Les 5 paramètres se font par comparaison direct avec la dent de référence controlatérale naturelle et donc évaluent le degré de correspondance ou non.

Le WES de notre restauration est comptabilisé de la manière suivante :

1 : Forme global = 2

2 : Ligne de plus grand contour et volume de la couronne clinique = 2

3 : Couleur, incluant teinte et saturation = 2

4 : Texture de surface = 1

5 : Translucidité et caractérisations = 2

Le WES totale est donc de 9 sur 10.

Bibliographie

(1) Millot S, Lesclous P, Colombier M.L, Radoi L, Messeca C, Ballanger M, Charrier J.L, et al. « Position Paper for the Evaluation and Management of Oral Status in Patients with Valvular Disease: Groupe de Travail Valvulopathies de La Société   Française de Cardiologie, Société Française de Chirurgie Orale, Société Française

de Parodontologie et d’Implantologie Orale, Société Française d’Endodontie et Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française ». Archives of  Cardiovascular Diseases 110, no 8-9 (septembre 2017): 482-94

(2) www.fedecardio.org/Les-maladies-cardio-vasculaires/Les-pathologies-cardio vasculaires/les-valvulopathies

(3) Thuny F, Giorgi R, Habachi R, et al. Excess mortality and morbidity in patients surviving infective endocarditis. Am Heart J 2012 ;164 ;94-101

(4) Fernandez-Hidalgo N, Almirante B, Tornos P, et al. Immediate and long-term outcome of left-sided infective endodocarditis. A 12- years prospective study from a contemporary cohort in a referal hospital. Clin Microbiol Infect 2012 ;18 : E522-30

(5) Société francaise de chirurgie orale. Gestion périopératoire des patients traités antithrombotiques en chirurgie orale; 2015

(6) Lesclous P. Prescription des antibiotiques en pratique bucco-dentaire: Recommandations Afssaps 2011. Médecine Buccale Chir Buccale. 2011 Nov;17(4):334– 46.

(7) Meurisse H, Milliez S, Gueret P, Dridi S-M, Gogly B, Gaultier F : Implants dentaires et valvulopathies : pour une évolution des recommandations. Med Buccale Chir Buccale 2012, 18:211-213

(8) Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, et al., American Heart A. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American heart association: a guideline from the American heart association rheumatic fever, endocarditis and Kawasaki disease committee, council on cardiovascular disease in the young, and the council on clinical cardiology,  council on cardiovascular surgery and anesthesia, and the quality of care and outcomes research interdisciplinary working group. J Am Dent Assoc 2008;139(Suppl):3Se24S.

(9) Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, Bongiorni MG, Casalta JP, Del Zotti F, et al. 2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis: the task force for the management of infective endocarditis of the European society of cardiology (ESC). Endorsed by: European association for cardio-thoracic surgery (EACTS), the European association of nuclear medicine (EANM). Eur Heart J 2015;36:3075e128

(10) M.Safiatou, P.Limbour, J.Lambert, et F.Clipet. « Facteurs décisionnels d’une extraction implantation mise en cosmétique immédiate unitaire ». Médecine Buccale Chirurgie Buccale, 2015.

(11) Tan, Wah Lay, Terry L. T. Wong, May C.M. Wong, et Niklaus P.Lang. A systematic review of post-extractionnal alveolar hard and soft tissue dimensional changes in humans. Clinical Oral Implants Research 23 Suppl 5 (février 2012): 1-21.

(12) Lambert F, Kim V, Vanhoutte V, Seidel L, Lecloux G, et Rompen E. A methodological approach to assessing alveolar ridge preservation procedures in humans: hard tissue profile. Journal of Clinical periodontology 39, n°9 (Septembre 2012): 80-82.

(13) Hämmerle CH, Araújo MG, Simion M. Evidence-based knowledge on the biology and treatment of extraction sockets. Consensus Group 2011.Clin Oral Implants Res 2012;23 Suppl 5:80-2

(14) Buser D, Martin W, et Urs C. Belser. « Optimizing Esthetics for Implant Restorations in the Anterior Maxilla: Anatomic and Surgical Considerations ». The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 19 Suppl (2004): 43-61

(15) Raetzke PB. Covering localized areas of root exposure employing the “envelope” technique J Periodontol 1985;56(7):397-402.

(16) Fürhauser, D. Florescu, T. Benesch, R. Haas, G. Mailath, G. Watzek. Evaluation of soft tissue around single-tooth implant crowns: the pink esthetic score. Clinical Oral Implants Research, Volume 16 Issue 6, 639 – 644, 2005.

(17) Belser UC, Grutter L, Vailati F et coll. Outcome evaluation of early placed maxillary anterior single-tooth implants using objective esthetic criteria : a cross-sectional, restrospective stydu in 45 patients with 2- to 4-to follow-up using pink and white esthetic scores. J Periodontal 2009;80(1):140-151.

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