Aménagement osseux per-implantaire, à propos d'un cas

Chronologie

 

Temporisation

 Après dépose de 25-26, nous réalisons la prothèse immédiate transitoire avant l’avulsion de 13 et 14 en inter de bridge. La patiente est revue à plusieurs reprises pour rebasage de la prothèse transitoire. Cette prothèse sert aussi de guide pour le projet prothétique. Après cicatrisation à 6 mois, le CBCT prothèse en place avec repère radiologique confirme la nécessité d’aménagement osseux (Fig. 3).

 

Phase chirurgicale

Préparation secteur 1

Les étapes de l’intervention de l’aménagement osseux et la pose des implants en place de 14-15 sont (Fig. 4), anesthésie locale avec articaïne adrénalinée à 1/100000eme, désinfection endo et exo-buccale à la bétadine et champage stérile, incision sur crète avec décharges mésiales et distales, Lambeau de pleine épaisseur, Pose de deux implants TSV Zimmer® torque à 35N avec vis de couverture, aménagement en épaisseur par apposition de matériaux de substitution osseuse xénogénique (Bio-oss®) stabilisé par une membrane collagénique (BioGuide®) maintenue sur l’os en palatin et vestibulaire avec des pins, fermeture hermétique du site avec suture en monocryl 5.0, hémostase et conseils post-opératoires (Fig. 4).

Les implants présentaient une bonne stabilité primaire à la fin de l’intervention. Le saignement lors de l’intervention était normal. La patiente est revue à 15j. post-opératoire pour contrôle et la dépose des points. La cicatrisation est normale.

 

Préparation secteur 2

Les étapes pour l’aménagement osseux et la pose des implants en secteur 2 étaient (Fig. 5), anesthésie locale avec articaïne adrénalinée à 1/100000eme, désinfection endo et exo-buccale à la bétadine et champage stérile, incision sur crète avec décharge mésiale, lambeau de pleine épaisseur, aménagement sinusien par accès latéral à la piezo-chirurgie et forage des sites pour 3 implants (Fig. 6, b), mise en place du matériau de substitution osseuse (Matri-Bone®), pose des implants TSV Zimmer® torque à 35N avec vis de couverture pour 24 26 et 27, fermeture du site avec remise en place du volet osseux et membrane collagénique (CovaMax®), fermeture hermétique du site avec suture en monocryl 5.0. (Fig. 6), hémostase et conseils post-opératoires.

Les implants présentaient une bonne stabilité primaire à la fin de l’intervention. Le saignement lors de l’intervention était normal. La patiente est revue à 15j post-opératoire pour contrôle et la dépose des points. La cicatrisation est normale.

Phase prothétique

Les étapes de la phase prothétique sont réalisées classiquement pour deux bridge scellés (Fig. 10). La reconstitution comporte des couronnes solidarisées en 13-14 et bridge sur implants sur 24-25-26-27. L’occlusion est vérifiée en statique et dynamique. Le passage des brossettes est vérifié et validé avec la patiente : un espace est aménagé volontairement entre chaque implant pour un passage facilité. La patiente est revue régulièrement en contrôle et est satisfaite des résultats esthétiques et fonctionnels à 6 mois après la mise en bouche des prothèses.

 

Discussion

 

Décisions thérapeutiques implantaires

 

Les décisions thérapeutiques doivent être conduites par le projet prothétique final. Elles doivent comporter un minimum de risque infectieux, mécanique ou esthétique. De plus, elles doivent être en adéquation avec la littérature.

 

Choix de la dépose des implants 25 et 26

En conservant les implants en place de 26 et 25, cela signifie le remplacement de 24 par un bridge cantilever avec appuis implantaire ; la position de l’implant 25 empêchant la pose d’un nouvel implant. Une telle reconstruction n’est pas conventionnelle à ce jour ; cela est confirmé par la recherche sur la base de données Pubmed/Medline avec seulement 28 résultats (mai 2019) sans limite de temps pour les mots clefs « cantilever » AND « bridge » AND « Implant » sur les titres et abstracts. La plupart des études ainsi trouvés sur les bridges en cantilever traitent des reconstitutions d’arcade complète. Ce type de bridge est souvent décrit comme une alternative aux implants angulés dans les édentement terminaux (8). De plus une étude en élément fini montre que les reconstitutions en cantilever pour des bridges 3 éléments sur implants provoquent toujours un stress important sur l’implant bordant l’édentement et ne sont jamais les reconstitutions les plus optimales (9). Ce type de reconstitution est donc issue d’un compromis thérapeutique et doit être évité si possible.

 

L’implant en place de 26 est angulé et présente une péri-implantite. Si des traitements de la péri-implantite existent et peuvent être effectif (10), ils ne sont toujours pas présentés comme fiables et la meilleure approche reste controversée (11). L’angulation de l’implant est probablement à l’origine ou un facteur aggravant de la péri-implantite de l’implant (12). Le traitement de la péri-implantite de 26 ne peut être engagé que dans une optique de la conservation de la reconstitution prothétique sus-jacente. La balance bénéfices-risques n’est donc pas en faveur de la conservation de l’implant dans notre cas.

 

La meilleure option thérapeutique reste les couronnes ou le bridge sans implant angulé et sans cantilever. Cette option étant possible, elle est donc celle qu’il faut privilégier.

 

Remplacement secteur 1

L’étude pré-implantaire montre une insuffisance d’os en épaisseur pour permettre le placement des implants en place de 14-13 dans l’axe prothétique idéal, mais laisse supposer une quantité d’os suffisante pour permettre la bonne stabilité primaire.

 

Choix du 1 temps opératoire et du matériau de substitution

La reconstitution osseuse étant nécessaire à la pérennité de l’implant, le choix peut se poser concernant la technique à utiliser. Les techniques en plusieurs temps opératoires ont pour objectif de distinguer en plusieurs phases les temps de cicatrisations. Le temps de cicatrisation osseuse après l’avulsion de la dent, le temps de remaniement osseux après la greffe, et en dernier lieu le temps de prise de l’implant dans l’os.

Nous avons recherché les études comparatives entre le 1 temps ou le 2 temps chirurgicaux sur la base de données Pudmed/Medline. Elle montre 193 résultats dans les 5 dernières années. Nous avons pu sélectioner 2 études comparatives entre le 1 temps chirurgical et le 2 temps (ou plus) chirurgicaux, sur les greffes osseuses péri-implantaire hors greffe intra-sinusienne chez l’homme. La technique ne semble pas influencer les taux de succès vis-à-vis des critères radiologiques sur la quantité d’os visible à 5 ans post-opératoire (13) ou sur les critères de jugement esthétique, de satisfaction du patient ou de santé gingivale (14). En revanche les résultats semblent influencés défavorablement par le positionnement en postérieur et en mandibulaire (13). Avant la technique c’est le biotype qui reste le facteur le plus influençant sur le succès (13,14). Seule la pose de l’implant différée après l’avulsion dentaire semblait avoir une influence positive sur la conservation papillaire. Les greffes en 1 temps seraient donc fiables pour des défauts limités (14).

 

Les méta-analyse montre que la greffe d’os particulaire accompagné d’une membrane de collagène est une bonne technique pour la régénération osseuse en épaisseur des défauts alvéolaires, et les auteurs recommandent le placement de l’implant en simultanée de la greffe d’os quand cela est possible (15). Il n’existe pas de preuve suffisante sur l’intérêt de la greffe osseuse latérale en 2 temps par rapport au 1 temps chirurgical (16). L’étude des volumes reconstruits avec ces différents matériaux montre qu’ils améliorent tous le volume osseux de façon significative, mais la bonne connaissance de ces matériaux et l’expérience du praticien reste le facteur le plus influant sur ce taux de survie (5). Les matériaux de substitution ont donc des limites propres et ne sont pas adaptés à toutes les situations cliniques. L’os d’origine bovine (Bio-Oss®) en utilisation seule apparait comme performant pour une augmentation en épaisseur du volume osseux (17). L’utilisation d’une membrane collagénique en même temps que la greffe et la pose de l’implant apporte une amélioration en quantité horizontale et en hauteur de l’os (16). Enfin, une méta-analyse de 2015 montre que l’augmentation en largeur de l’os de la crête alvéolaire avec greffe particulaire xénogénique, mise en place de membrane collagénique et pose d’implant simultanée montre des résultats équivalents à des techniques en plusieurs temps ou avec des greffons autogène ou allogénique (18).

 

Notre objectif étant d’augmenter le volume d’os en épaisseur, cela confirme notre protocole avec mise en place de substitut osseux particulaire xénogénique (Bio-Oss®) et utilisation d’une membrane de collagène (BioGuide®).

 

Remplacement secteur 2

L’étude pré-implantaire montre une insuffisance d’os en hauteur pour permettre le placement des implants en place de 24-26-27. En revanche, il montre une quantité d’os suffisante pour permettre la bonne stabilité primaire de l’implant.

 

Choix du 1 temps opératoire et du matériau de substitution

Les techniques de greffe osseuse intra-sinusienne sont bien décrites et le choix peut se poser concernant la technique à utiliser. Les techniques en plusieurs temps opératoires ont pour objectif de distinguer les temps de cicatrisations. La recherche des études comparatives concernant le 1 temps ou le 2 temps chirurgicaux avec les mots clefs « implant » AND « bone graft » AND « simultaneous » AND « sinus » en titre/résumé sur la base de données Pudmed/Medline donne 108 résultats dans les 5 dernières années. La stabilité primaire de l’implant semble nécessaire pour une technique en 1 temps opératoire en regard d’un sinus et les revues de littératures s’accordent pour confirmer la hauteur de 4mm d’os comme sécurisante pour l’intervention (19) mais de bons résultats existent pour des hauteurs d’os inférieures. Une revue de littérature de 2017 conclue que les points pouvant influencer positivement le succès de la greffe sinusienne étaient : l’utilisation d’une membrane pour faire barrière en regard du volet latéral, l’utilisation d’un os de substitution en particule, l’utilisation d’un implant à la surface rugueuse, la pose en simultanée de l’implant pour les sites avec une hauteur sous sinusienne supérieure à 4 mm, et enfin l’arrêt du tabac. Le placement de l’implant sans substitut osseux pouvait être envisagé dans certaines situations cliniques (19). Nous avons relevé plusieurs d’études comparatives sur le sujet (n=5) sur ces dernières années (20–24). La technique est validé par 3 revues de littératures (25–27). Toutes ces études confirment l’intérêt du placement de l’implant sans apport de biomatériaux, quand la stabilité primaire de l’implant est possible dans l’os natif. L’alternative de notre intervention était peut-être la non-utilisation de matériau de greffe. Cependant, la hauteur sous sinusienne de notre cas ne semblait pas suffisante pour une telle approche vis-à-vis des études évoquées plus haut, même si elle est parfois possible pour de très courtes hauteurs d’os sous sinusienne sans stabilité primaire de l’implant (28).

 

Aménagement tissulaire muqueux

Le moment de l’aménagement des tissus mous péri-implantaires peut être débattu. S’il peut être réalisé dans le même temps que la pose implantaire (29), il est surtout intéressant en cas de greffe de conjonctif associée. Dans notre cas, la greffe osseuse secteur 1 et la hauteur d’os sous sinusienne limité secteur 2 requéraient une mise en nourrice des implants. La gestion des tissus mous pouvait donc être effectuée lors de la mise en place des vis de cicatrisation. L’intervention a consisté en un déplacement apical de la gencive kératinisée sans apport de greffon gingival. Cet aménagement a permis l’obtention d’une hauteur de gencive kératinisée supérieure à 2mm, suffisante pour assurer la pérennité implantaire (30).

 

Prothèse supra-implantaire

Dans le secteur 1, il semble que la solidarisation des éléments prothétique permet une meilleure répartition des forces masticatoires dans l’os greffé. Les couronnes sont donc solidarisée sur implant.

Dans le secteur 2, 4 dents devaient être remplacées : 24-25-26-27. Nous avons opté pour le remplacement de ces dents avec un bridge pour limiter le nombre d’implants intra-sinusiens. Dans cette optique, il semble plus logique de placer le moins de pilier de bridge possible dans la greffe. Un bridge 24-25-26-27 semblait donc plus fiable.

 

Conclusion

Ce cas clinique montre la nécessité d’une planification prothétique pour prendre nos décisions thérapeutiques. L’idéal étant que les choix thérapeutiques soient être conduit par une démarche scientifique rationnalisée, basée sur les preuves scientifiques. A ce jour, les aménagements osseux peuvent être effectués dans le même temps que la pose implantaire de façon fiable dans beaucoup de situations cliniques. Cela comprend notamment la possibilité de placer l’implant à la fois avec une bonne stabilité primaire et de façon idéale pour le projet prothétique final. La bonne connaissance des matériaux de substitution osseuse est indispensable pour le succès de nos thérapeutiques. Les prélèvements autogènes, parfois complexes et comportant des comorbidités importantes, peuvent être évités. En ce qui concerne les sites de greffe intra sinusienne, il apparait que l’apport de matériau ne soit pas toujours nécessaire. Des études à haut niveau de preuve et à long terme doivent encore être réalisées pour déterminer dans quelles situations cliniques cette nouvelle approche est possible.