Ce que la nouvelle classification des maladies parodontales va changer dans notre pratique quotidienne

Les meilleurs spécialistes mondiaux américains et européens, dont le Pr. Sanz, ont définis en 2017 à Chicago lors d’un workshop de l’AAP cette nouvelle classification des maladies parodontales. L’intérêt de celle-ci est d’identifier les pathologies parodontales avec beaucoup plus de précision en fonction de leur sévérité et de leur complexité. Les parodontites associées à une dysbiose orale sont classées en 4 stades caractérisés par leur sévérité et leur complexité. Le taux de progression de l’alvéolyse et les facteurs modifiants (tabac, diabète) permettent la subdivision des parodontites en 3 grades. Ce qui est particulièrement intéressant dans cette nouvelle classification ce sont les implications cliniques qui étaient plus ou moins absentes de l’ancienne de 1999.

Avant d’établir les critères des différentes pathologies le Pr. Sanz propose de définir la santé parodontale qui est une nouveauté par rapport à l’ancienne classification:

- absence de perte d’attache au sondage

- saignement au sondage < à 10%

- sondage des poches <ou= à 3mm

- pas de signe radiologique d’alvéolyse

La santé parodontale peut concerner également un parodonte traité éventuellement réduit mais stable.

La gingivite, qui est le premier stade de la maladie, ne présente pas de C.A.L. (Clinical Attachment Loss/ Perte d’attache) mais le B.O.P. (Bleeding on Probing/ saignement au sondage) peut être supérieur ou égal à 10%. Le sondage des poches reste inférieur ou égal à 3mm et il n’y a pas de signe radiologique d’alvéolyse. Dans cette nouvelle classification on a trois grandes familles de gingivite : gingivites associées au biofilm, gingivites modifiées par les conditions systémiques et les gingivites associées à des médicaments. L’élément essentiel est que la gingivite est réversible.

Un patient est identifié avec une parodontite si :

- le C.A.L. interproximal est identifiable sur 2 dents ou plus non adjacente ;

- le C.A.L. vestibulaire et lingual/palatin est > ou = à 3mm avec un sondage > à 3mm sur 2 dents ou plus ;

- le C.A.L. observé ne peut être associé à d’autre cause que celle associée aux parodontites (par exemple récession gingivale, carie cervicale, fracture/fêlure, lésion endodontique migrant à travers le parodonte ou une chirurgie pré-prothétique etc...)

Après traitement de ces parodontites on peut se retrouver dans 3 cas de figure : des cas stables, des cas avec une certaine inflammation et des cas instables avec une parodontite récidivante. Pour les différents stades on avait dans l’ancienne classification les parodontites agressives (en fonction de l’âge, du taux de perte d’attache, des facteurs familiaux et des bactéries pathogènes) les parodontites chroniques associées ou non à un diabète. Dans cette nouvelle classification il n’y a plus de distinction entre parodontite chronique et parodontite agressive mais un modèle reposant sur la sévérité et la complexité.

Pour ces différents types de parodontite le facteur de progression est très important (pouvant être évalué par exemple à partir des bilans radiographiques antérieurs). Le facteur génétique est également déterminant pour différencier les chroniques des agressives mais d’après les nouvelles données, il n’y aurait pas de preuve évidente d’une différence physio-pathologique entre les deux permettant de donner des parodontites chronique est donc définie comme une maladie inflammatoire multifactorielle associée à une dysbiose buccale et caractérisée par une perte des tissus de soutien de la dent.

Les éléments clés dans la nouvelle classification sont donc :

- la sévérité (le degré de destruction parodontal), la complexité de traitement (le type de destruction horizontal/angulaire, l’atteinte des furcations, les mobilités, le nombre de dents manquantes, les facteurs occlusaux et fonctionnels) ;

- l’extension (le nombre et la distribution des dents avec une destruction parodontale significative) ;

- Le taux de progression prenant en compte les preuves directes ou indirectes de la rapidité des destructions ;

- Les facteurs de risque ; le tabac, le diabète, la santé/maladies générales, la coopération du patient.

Il faut tenir compte du manque de précision du sondage et de la nécessité des radiographies en complément. Si un patient est diagnostiqué par exemple avec 5 dents mobiles avant que sont omnipraticien ai extrait ces dents le traitement sera différent de celui préconisé le parodontiste qui aurait vu ce même patient après extraction et sans les radiographies antérieures, c’est toute la nouveauté de cette nouvelle classification. C’est une médecine parodontale personnalisée.

En fonction des paramètres décrits ci-dessus les parodontites comprennent donc 4 stades. Le stade IV implique par exemple un traitement pluridisciplinaire.

Pour les grades de progression de la maladie et risque de progression il y a 3 niveaux A, B et C.

Il peut y avoir une certaine difficulté d’évaluation des mobilités par rapport à la sévérité. Le Pr Sanz aborde ensuite les traitements en fonction du diagnostic. Il faut considérer ces recommandations comme un guide qui n’est absolument pas stricte mais qu’il faut adapter de façon personnalisé pour chaque patient.

Marjolaine Gosset

Le Pr. Gosset établit avec la nouvelle classification 10% de patient sains, 80% de patients présentant une parodontite de stade I et II et 10% présentant une parodontite de stade III et IV. Un sujet atteint de gingivite peut revenir à la santé parodontale mais un sujet atteint de parodontite reste un patient parodontal à vie. En effet le suivi parodontal (la maintenance) reste un des éléments clef car le risque de récurrence est toujours présent. Le Pr. Gosset à l’aide de cas cliniques parfaitement documentés a fait réagir la salle par l’intermédiaire des smartphones sur différents diagnostics. Globalement on considère que le traitement non chirurgical sera suffisant pour traiter les stades I et II, tandis qu’une approche chirurgicale sera nécessaire pour les stades III et IV. Le stade IV étant caractérisé par la nécessité d’une équipe pluridisciplinaire.

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