Prise en charge raisonnée d’un échec implantaire

Examen clinique

A l’examen exobuccal, le visage est ovalaire, symétrique et son profil est convexe. Les trois étages de la face sont équitablement répartis. Son sourire est large et découvre jusqu’aux molaires. Sa ligne du sourire est asymétrique; elle est haute du côté droit correspondant à la classe 2 de Liebart (2) et moyenne du côté gauche laissant apparaître les papilles inter dentaires (Fig. 1).

Des facettes d’usures modérées sont visibles sur les pointes cuspidiennes ainsi que sur les bords incisifs de toutes les dents maxillaires et mandibulaires. Le patient ne rapporte pas de grincement des dents en particulier mais en raison de ces usures, une gouttière de relaxation devra être prévue pour éviter leur progression.

En vue occlusale, on note la présence de multiples infiltrations au niveau des sillons occlusaux et des lésions carieuses sur 34, 47 et 48.

Les 1ères prémolaires maxillaires et les 18-28 ont été extraites dans le cadre d’un traitement orthodontique à l’adolescence (Fig.. 3a et b).

Une couronne céramo-métallique supra implantaire présentant une largeur vestibulo linguale réduite est visible en situation de 36. Le volume horizontal des tissus de soutien de l’implant sous-jacent s’avère très limité.

En situation de 46, un pilier de cicatrisation a été placé sur un implant dont l’émergence est distalée dans un espace prothétique d’une longueur mésio distale de 10,5 mm.

A ce niveau, l’espace vestibulo-lingual se rétréci en direction mésiale décrivant une concavité vestibulaire signe d’une perte osseuse horizontale (5,6). Fig. 4 a et b)

Le biotype gingival est moyennement épais et festonné. Au niveau des 45 et 47, des récessions gingivales sont visibles, probablement liées à un bossage traumatique aggravant les séquelles des incisions de décharges pratiquées lors des interventions chirurgicales antérieures (15). Fig. 5 a et b)

Décision thérapeutique

Le motif de consultation du patient est lié à la réhabilitation prothétique sur l’implant posé en site de 46.

Après examen clinique et radiographique, la décision d’explantation est prise en raison de la position très distalée de l’implant, des difficultés techniques majeures de réalisation du traitement prothétique ainsi que des risques biologiques et mécaniques inhérents à cette situation défavorable (Fig. 9).

Pour prendre en compte la demande du patient de voir terminé son traitement le plus rapidement possible pour des raisons professionnelles, une implantation immédiate après explantation est envisagée. Une prothèse provisoire sera réalisée après l’implantation.

Étapes chirurgicales explantation / implantation (8-22)

La chirurgie débute par l’utilisation d’un instrument “tourne à gauche” (Zimmer Dental™) au niveau de l’implant à déposer. Après quelques manœuvres de vissage/dévissage, l’instrument se fracture, laissant son extrémité rompue coincée dans l’implant.

En respectant le principe d’une dépose mini invasive, un élévateur est utilisé en complément d’un davier avec un mouvement proche de celui d’une avulsion dentaire. Une tréphine travaillant sous irrigation abondante complète le matériel utilisé dans la procédure afin de libérer les premiers millimètres de l’implant. Afin d’être le moins délabrant possible et au vu de la proximité osseuse avec la 47, l’ostéotomie est terminée avec un insert de piézochirurgie courbé à 90° (Mectron™). A l’issue de ce protocole long et minutieux, l’implant est finalement déposé à l’aide d’une paire de précelles. (Fig. 13)

Après forage initial réalisé au travers du guide pilote, la séquence de forage est effectuée sans difficulté sous irrigation abondante afin de préserver l’os. Trois forets de diamètre croissant sont nécessaires pour la préparation du lit implantaire avant la mise en place de l’implant.

Le défaut osseux distal à l’implant inséré dans la position planifiée, est comblé à l’aide d’1g d’os xénogénique d’origine bovine (Bio-Oss®, Geistlich). Une régénération osseuse guidée (ROG) de renfort en vestibulaire complète le comblement péri implantaire.

La partie coronaire du lambeau vestibulaire est désépithélialisée puis enroulée vers l’intérieur afin d’épaissir le tissu kératinisé du site opéré. Enfin, des sutures 5/0 non résorbables (Ethilon™) permettent de fermer hermétiquement et sans tension les berges du lambeau autour d’un pilier de cicatrisation de 5☓5mm.

Etape prothétique

A 8 semaines post opératoire, une couronne provisoire transvissée est réalisée afin de guider la maturation gingivale encore incomplète notamment en distal (.16).

Pour cela, il est vissé un transfert optique (scan body ou corps de scannage) sur l’implant après avoir déposé le pilier de cicatrisation. Une empreinte optique de situation implantaire est effectuée à l’aide d’une caméra CEREC Omnicam (Dentsply Sirona) Les données numériques sont transmises au laboratoire qui modélise puis usine la dent provisoire en PMMA. Cette provisoire est ensuite collée sur un pilier transvissé. Puis, la prothèse est transvissée et torquée à un couple de serrage de 30 N.cm. L’obturation du puits de vissage est effectuée à l’aide de résine composite (Ceram.x Spectra™ ST flow, Dentsply Sirona) avant de contrôler les points de contacts occlusaux en intercuspidie et lors des mouvements de latéralités ainsi que de protrusion. La maturation gingivale est surveillée dans l'attente de la réalisation de la prothèse d’usage céramique transvissée.

Discussion (8-22)

La réintervention sur un site d’échec implantaire est une situation complexe à gérer du fait du grand nombre de paramètres cliniques à prendre en compte, et notamment l’imprévisibilité du délabrement osseux entrainé par l’explantation.

Actuellement il n’existe pas de consensus concernant un protocole de dépose des implants ostéointégrés. La seule recommandation évidente est de privilégier l’utilisation d’une méthode minimalement invasive.

Néanmoins, l’équipe de Stajčić en 2016, a proposé un arbre décisionnel afin de choisir une technique appropriée de dépose d’un implant ostéointégré en fonction de la proximité de l’implant par rapport à la dent ou l’implant adjacent.

La dépose de l’implant étant imprévisible quant au volume osseux résiduel, plusieurs options thérapeutiques sont possibles pour envisager la ré implantation sur le site opéré.

Dans la situation la plus favorable où le délabrement s’avère très limité, l’implant pourra être posé immédiatement avec un comblement du défaut osseux résultant de la dépose implantaire précédente. Une régénération osseuse guidée (ROG) de renfort sera réalisée si nécessaire.

Dans la situation où les parois vestibulaire et linguale sont détruites par l’ostéotomie, la pose d’un nouvel implant devra être différée. Une ROG sera nécessaire afin de reconstruire le volume osseux perdu après dépose de l’implant. En fonction de la situation clinique, la mise en place d’un nouvel implant sera associée secondairement à une ROG de renfort en vestibulaire ainsi qu’à une greffe gingivale.

Conclusion (8-22)

Dans une situation oùu la situation implantaire complique ou interdit une réalisation prothétique sans risque quant à sa pérennité, l’explantation représente souvent la meilleure solution.

Malheureusement, la prédictibilité du volume osseux résiduel obtenu après cette dépose est impossible. La décision d’implanter immédiatement après la dépose d’un implant ou de différer l’intervention est complexe et dépend de plusieurs facteurs. En complément des caractéristiques cliniques spécifiques du cas à traiter en termes de volume osseux initial, de risques anatomiques, d’état inflammatoire ou infectieux du site, le plateau technique utilisé permettant une dépose minimalement invasive et l’expertise du praticien dans la gestion du défaut osseux résultant de la dépose implantaire sont autant de facteurs essentiels à prendre en compte dans cette décision.