Gestion d'un traumatisme alvéolo-dentaire complexe

Lors de traumatismes alvéolo-dentaires, l’examen clinique comprend les examens exo-buccal et endo-buccal avec analyse des tissus parodontaux, évaluation de la mobilité dentaire, tests de vitalité et percussion verticale et horizontale, coloration de la couronne des dents impliquées, examens radiographiques complémentaires de type radiographies retro-alvéolaires. Des photographies des zones affectées doivent être réalisées.

A l’aide de radiographies retro-alvéolaires complémentaires, l’examen endobuccal montre (Fig.1 a,b,c) :

- 2 : fracture corono-radiculaire intrusion du fragment coronaire,

- 11 : luxation palatine de 11 et fracture du bord libre,

- 21 : luxation palatine et fracture coronaire mésiale,

- suspicion d’une fracture alvéolaire à la palpation.

Face à cette situation clinique, voici le plan de traitement choisi :

- gestion de l’urgence avec repositionnement des dents et contention provisoire collée de 13 à 23,

- extraction de 12 et temporisation avec un bridge provisoire,

- réalisation d’un bridge céramo-ceramique 12-22 à 1 an.

Déroulement de la première séance d’urgence (Fig. 1)

C’est une séance longue mais qui est essentielle pour le pronostic des dents au long terme. Dans un premier temps, on cherche à remettre en place les dents luxées.

Une anesthésie locale est réalisée et on fait mordre la patiente doucement sur une compresse afin de réduire la luxation palatine. Le fragment coronaire de 12 qui était intrusé est extrait et est collé aux dents adjacentes (Fig. 1d). La racine est laissée en place.

Une contention collée provisoire de 13 à 23 est réalisée à l’aide d’un fil en acier mou. Elle est laissée au moins 3 semaines. Il ne faut pas réaliser de contention trop rigide lors de la séance d’urgence pour ne pas risquer d’ankylose. De plus, la contention doit être déposée à 3 ou 4 semaines. Un traitement antibiotique est prescrit en raison de l’étendue du traumatisme et de la durée de la séance : amoxicilline 3g/j pendant 8j.

Les fractures coronaires de 11 et 21 sont restaurées au composite.

Déroulement de la deuxième séance à 14 jours (Fig. 2)

Les tests à la percussion de 11 et 21 sont positifs mais les tests de vitalité pulpaire sont négatifs. Emilie C. a subi un traumatisme alvéolo-dentaire complexe associant fracture et luxation, les traitements endodontiques de 11 et 21 sont donc indiqués.

Déroulement de la troisième séance à 3 semaines (Fig. 3)

La contention provisoire est déposée. Un lambeau de pleine épaisseur est réalisé afin d’extraire la racine de 12. La portion cervicale de 12 est réalisée en composite. Les sutures sont déposées 10 jours après la séance. A ce stade, on temporise avec un suivi régulier (2 semaines, 4 semaines, 6 semaines puis 6 mois).

Réhabilitation prothétique définitive (Fig 4)

A 6 mois, un scanner est réalisé pour vérifier l’absence de résorption radiculaire du secteur antérieur (Fig. 4a). Cependant, on remarque qu’il n’y a que peu ou pas de corticale vestibulaire en 11, ainsi qu’une position en vestibulotopie de 11 et 21.

Si une solution implantaire était envisagée, le volume osseux du secteur antérieur nécessiterait une greffe d’augmentation osseuse horizontale.

En raison des antécédents de fracture de 11 et 21, une solution de bridge fixe 11 / 21 avec 12 en extension semble plus adaptée qu’une solution implantaire en 12 avec 2 CCM unitaires en 11 et 21. Un bridge provisoire est réalisé à 6 mois (Fig. 4c). Le bridge définitif céramo-céramique est réalisé à 1 an.

Discussion

Andreasen et al 1995 ont développé plusieurs critères à prendre en compte dans la gestion des traumatismes alvéolo-dentaires.

Les résultats dépendent :

- de l’intégrité pulpaire en présence d’une vascularisation réduite (ischémie),

- du diamètre de l’ouverture du foramen apical en cas de dent immature (une dent mature présente une constriction apicale à la différence d’une dent immature qui a un foramen apical plus large et donc plus de chance de revascularisation pulpaire),

- de l’étendue des pertes tissulaires lors du traumatisme et de l’infiltration bactérienne en conséquence.

En cas de luxation latérale sans association à une fracture, le paquet vasculo-nerveux de la dent est atteint et certaines zones tissulaires peuvent être en compression notamment dans la luxation latérale du fait du déplacement de la dent (Hermann et al 2012). Immédiatement après le trauma, les tests de sensibilité pulpaire sont souvent négatifs mais aucun diagnostic pulpaire définitif ne peut alors être établi (Diangelis et al 2012). Une période de 10 à 14 jours peut alors permettre un retour à la normale et donc une réponse positive aux tests. Dans les cas de luxation latérale ou d’expulsion/réimplantation avec une rupture totale de la vascularisation, un retour à la normale de la sensibilité pulpaire peut prendre 3 mois pour les dents immatures voire plusieurs années pour les dents matures avec un apex fermé. De ce fait, la réponse négative aux tests de sensibilité au moment du traumatisme n’indique pas forcément une nécrose pulpaire mais une atteinte pulpaire qui doit être surveillée dans le temps.

Cependant, lorsque fracture et luxations sont associées comme dans le cas d’Emilie C, le pronostic de vitalité pulpaire des dents impliquées est défavorable (Robertson et al 2000). Par conséquent, les traitements endodontiques sont indiqués dans les 7 à 14 jours après l’accident. Un bon suivi au long terme est indispensable.

Pour permettre un accès à la diversité des conduites à tenir en cas de traumatisme dentaire, Andreasen JO et son équipe ont créé en 2008 une riche base de données sur internet http://www.DentalTraumaGuide.org., dont une partie est accessible publiquement et gratuitement, avec plus de 400 cas cliniques traités et leur suivi dans le temps. Les principales recommandations sont également disponibles en ligne.

C’est un outil précieux auquel tout praticien peut se référer quand il doit gérer en urgence un patient avec un traumatisme dentaire.

Bibliographie :

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- Andreasen Jo, Bakland Lk, Matras Rc, Andreasen Fm. Traumatic Intrusion Of Permanent Teeth. Part 1. An Epidemiological Study Of 216 Intruded Permanent Teeth. Dent Traumatol 2006;22:83–9.

- Andreasen Jo, Bakland Lk, Andreasen Fm. Traumatic Intrusion Of Permanent Teeth. Part 2. A Clinical Study Of The Effect Of Preinjury And Injury Factors, Such As Sex, Age, Stage Of Root Development, Tooth Location, And Extent Of Injury Including Number Of Intruded Teeth On 140 Intruded Permanent Teeth. Dent Traumatol 2006;22:90–8.

Andreasen Jo, Bakland Lk, Andreasen Fm. Traumatic Intrusion Of Permanent Teeth. Part 3. A Clinical Study Of The Effect Of Treatment Variables Such As Treatment Delay, Method Of Repositioning, Type Of Splint, Length Of Splinting And Antibiotics On 140 Teeth. Dent Traumatol 2006;22:99–111.

- Andersson L, Andreasen Jo, Day P, Heithersay G, Trope M, Diangelis Aj, Kenny Dj, Sigurdsson A, Bourguignon C, Flores Mt, Hicks Ml, Lenzi Ar, Malmgren B, Moule Aj, Tsukiboshi M. Guidelines For The Management Of Traumatic Dental Injuries: 2. Avulsion Of Permanent Teeth. Pediatr Dent 2016;38:369-376.

- Hermann Nv, Lauridsen E, Ahrensburg Ss, Gerds Ta, Andreasen Jo, Periodontal Healing Complications Following Extrusive And Lateral Luxation In The Permanent Dentition: A Longitudinal Cohort Study, Dent Traumatol. 2012 Oct;28(5):394-402.

- Diangelis Aj, Andreasen Jo, Ebeleseder Ka, Kenny Dj, Trope M, Sigurdsson A, Andersson L, Bourguignon C, Flores Mt, Hicks Ml, Lenzi Ar, Malmgren B, Moule Aj, Pohl Y, Tsukiboshi

- Guidelines For The Management Of Traumatic Dental Injuries: 1. Fractures And Luxations Of Permanent Teeth. Pediatr Dent. 2017 Sep 15;39(6):401-411.

- Robertson A, Andreasen Fm, Andreasen Jo, Noren Jg, Long-Term Prognosis Of Crown-Fractured Permanent Incisors. The Effect Of Stage Of Root Development And Associated Luxation Injury, International Journal Of Paediatric Dentistry 2000; 10: 191-1999

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