Sortie de l’état hypnotique

Dans ce chapitre, nous allons évoquer tout d’abord les cas où l’enfant sort spontanément de l’état hypnotique dans lequel le praticien l’avait plongé : la plupart du temps pour se sécuriser, la simple réponse à des questions ou une démythification rapide, associée à une attitude ferme, suffiront à le faire repartir dans cet état. Dans d’autres situations néanmoins, le comportement deviendra non coopérant et le praticien devra user de diverses stratégies pour le gérer. Les techniques vues dans les chapitres précédents s’appliquent également dans ces deux contextes, nous ne reviendrons pas dessus mais nous ne ferons qu’évoquer certaines situations supplémentaires pouvant arriver durant une transe. Puis nous parlerons du processus d’une sortie de transe provoquée par le praticien, et enfin nous terminerons par la préparation des prochaines séances de soins.

 

Sortie spontanée

 

Parfois, un enfant sortira une ou plusieurs fois de son état hypnotique (focalisation ou dissociation) de manière spontanée. La plupart du temps, lorsque l’induction a été réalisée et que l’enfant est bien rentré dans sa transe, il n’en ressortira que ponctuellement et uniquement pour se rassurer, éventuellement pour « tester » si le praticien est bien présent avec lui, puis, une fois la confirmation obtenue, il repartira tout seul, ou sera aidé en reprenant plus rapidement les processus de focalisation. Dans tous les cas, ces sorties de transe sont accompagnées de comportements anxieux mais coopérants, et une réaction adaptée du praticien suffira à poursuivre le soin dans de bonnes conditions.

 

Comportements anxieux coopérants

Ainsi, par exemple, si l’enfant manifeste une certaine anxiété à l’égard de nouveaux instruments le faisant sortir spontanément de sa transe (par des questions, un mouvement défensif de la main, une tête qui évite l’instrument, une bouche qui se ferme), le praticien se doit de répondre par des explications (démythification), qui précèdent alors le retour dans la transe (qui se fera soit de façon spontanée, soit avec des outils de communications adaptés). De même, pour des instruments connus de l’enfant, si ce dernier manifeste quand même une anxiété, le processus doit être réitéré, éventuellement précédé de : « tu connais, on a déjà vu ensemble la dernière fois. Je te remontre… Tu te souviens maintenant comme c’était facile ? ». La notion de répétition est très importante. Cette fermeté permet d’apporter une structure à l’enfant qui comprend qu’il ne peut pas faire n’importe quoi, et que le praticien est là pour le lui rappeler. Une autre solution peut être aussi de lui faire compter les points : un point pour l’enfant si le dentiste parle, un point pour le dentiste si l’enfant s’agite ; celui qui a le plus de points obtient le cadeau à la fin de la séance [renforcement positif].

 

Si l’enfant se plaint de la manière suivante : « j’ai mal à la tête, au ventre », nous pouvons lui répondre : « oui [= « je te crois »], c’est parce que tu t’agites et que tu pleures tout le temps [lui donner une raison rationnelle]. Tu vas voir que dès que tu es calme et que tu arrêtes de pleurer [notion d’immédiateté], tout ira mieux, tu te sentiras très bien. Vas-y. Fais le. Tu vas voir [suggestion d’une amélioration certaine]. Pour t’aider, on va faire gonfler ton ventre avec maman, qui va poser sa main sur ton ventre [lui apporter une solution]. Et lorsque tu sens que ça va mieux, que tu es bien tranquille, tu me le dis [signaling, saupoudrage de termes positifs pour lui redonner la maîtrise de la situation] ». De même, si l’enfant s’insurge (« mais tu m’as fait mal ! »), la réponse peut être : « tu as bougé, donc tu as eu mal », ou « excuse-moi, j’ai appuyé un peu fort avec mon doigt ; est-ce que ça va mieux comme ça ? », ou encore mieux : « je me mets comme ceci et j’enlève cela [prise en compte de ses dires], et toi tu me dis dès que ça va mieux [amélioration certaine] », auquel peut être ajouté : « peut-être dans 10, 20 ou 30 secondes [curiosité suscitée, remplace progressivement anxiété] ». Nous pouvons ensuite lui suggérer : « dès que tu sens que ça ira moins bien [dans le cas d’enfants qui n’arrêtent pas d’interrompre le soin], dis à maman de mettre sa main sur ton ventre [sensations tactiles], puis vous respirez bien fort tous les deux, maman va compter jusqu’à 5, et alors tu verras que ça ira beaucoup mieux [amélioration certaine] ». Nous pouvons aussi lui proposer de faire quelque chose en particulier, par exemple, dans le cadre d’une extraction : « quand tu sens que ça pousse trop, ça veut dire que la petite dent est prête à s’envoler, tu peux lui faire coucou avec ta main tout doucement pour lui dire au revoir et l’aider [rôle donné à l’enfant] ».

Dès les premiers signes d’agacement, nous pouvons le recadrer immédiatement (et ne pas attendre que la situation dégénère), en lui disant que plus il reste calme, plus le soin se terminera vite, que l’on est à la dernière étape et qu’il serait dommage d’abîmer la jolie dent que l’on est en train de faire.

 

Comportements anxieux non coopérants

En cas de manifestations non coopérantes (pleurs, agitation, hurlements), il est indispensable de toujours croire l’enfant de prime abord et d’écarter tout diagnostic de douleur réelle, déclencheur d’une sortie de transe spontanée. Il se peut, en effet, qu’il ressente une réelle douleur, due à un défaut d’anesthésie. Il vaut mieux donc, pour des raisons évidentes, s’assurer de l’absence certaine de douleur, par exemple en comparant le ressenti douloureux à différents endroits de la cavité buccale. Une autre façon d’orienter notre diagnostic de la situation sur la présence d’une douleur est lorsque l’attitude de l’enfant a été parfaite depuis le début, puis se met à hurler uniquement à un moment particulier (par exemple, lorsque l’instrument touche la pulpe, ou lors de la luxation durant une extraction). Dans un premier temps, rassurer, dire que nous le croyons, est primordial, « la preuve, regarde, tu nous as dit que tu avais mal, et on a arrêté, tout de suite, tu as vu ? ». Il faut rechercher le contact verbal, physique, retrouver l’alliance perdue pendant un moment, capter son regard, son attention, faire en sorte qu’il nous réponde. Une fois les pleurs calmés (en ajoutant éventuellement « maintenant tout va bien, on se calme, on boit un peu d’eau, tout va bien parce qu’on a arrêté, donc on n’a plus besoin de pleurer »), nous lui apportons une solution en « remettant du dodo ». Puis, une fois le calme revenu et l’anesthésie faite, le praticien retrouve une attitude ferme, un ton plus décidé, en lui disant que nous le croyons, mais que nous voulons continuer à pouvoir le croire, c’est-à-dire qu’il fasse la différence entre « ça pousse » (par exemple dans le cas d’une extraction), et « ça fait mal ». Nous pouvons lui répéter alors en boucle [saturation] que « ça ne fait que pousser …, que tout va bien, … que c’est bientôt fini … », en lui demandant de bien nous regarder pour l’aider également avec des techniques non verbales (fixation oculaire, caresses, encouragements…). Lorsque l’enfant se plaint d’une douleur ressentie au niveau du capteur radiologique, une technique est la mise en œuvre d’une compétition perceptive : le praticien retire le capteur et se positionne en face de lui. Il dit à l’enfant avoir une solution magique et lui suggère de frotter avec son doigt à l’endroit où il se plaint pendant trois secondes, puis il lui demande s’il va mieux. S’il dit qu’il a toujours mal, il le fait recommencer (ou il le fait lui-même en lui disant qu’il a un doigt magique) jusqu’à ce qu’il réponde que « maintenant ça va ». Avant de recommencer à mettre le capteur en bouche, il lui dit qu’il n’a qu’à compter jusqu’à trois sans bouger pour prendre la photo (en lui signifiant que s’il bouge à nouveau, il devra encore recommencer), et ensuite il n’aura qu’à frotter avec son doigt pendant trois secondes pour faire disparaître la sensation « bizarre » ; là encore, il est judicieux d’essayer de détourner l’attention sur d’autres mots qui suggèrent moins de douleur (« bizarre », ou « tu me diras dès que tu sens que ça va mieux » plutôt que « tu me diras quand tu n’auras plus mal »).

 

Une fois la notion de douleur écartée, plusieurs situations peuvent se présenter à nous.

 

Lorsqu’un enfant pleure parce qu’il « n’aime pas » le goût que nous lui avons proposé pour l’anesthésie de contact par exemple, nous pouvons le sommer de s’arrêter (attitude ferme). Lors de l’anesthésie du secteur antérieur maxillaire, l’enfant peut se mettre à pleurer à cause de la sensation de « nez bouché ». Il faut alors essayer de prévenir en amont (« tu vas voir, quand j’aurai fini de faire gonfler ton beau ballon, ça va faire tout rigolo dans le nez… Tu me diras quand tu trouveras ça amusant »), ou rassurer tout de suite en expliquant que c’est normal, que c’est le ballon qui gonfle… Nous pouvons aussi lui montrer son visage dans le miroir à la fin de l'anesthésie pour lui montrer que son visage n'est pas gonflé « grâce à la magie, et il n’y a que lui qui sait que le ballon est là, et maman et moi qui le voyons », que cela durera le temps de soigner la dent et se dégonflera à la maison car c’est un ballon magique.

 

Pour les enfants essayant de se faire vomir, ou détournant la tête, nous pouvons leur proposer de compter de 5 en 5 pendant que nous nettoyons la dent, et de faire des pauses entre chaque séquence. Puis de 10 en 10 s'il devient de plus en plus coopérant. Nous le félicitons quand nous arrivons à aller jusqu’au 5 sans encombre [renforcement positif]. En cas d’entêtement de l’enfant, nous pouvons compter plus fort pour couvrir les pleurs ou les cris jusqu’au rétablissement de la situation. S’il tente toujours de se faire vomir, nous pouvons ajouter, avec une voix décidée : « ça ne marche pas avec moi. Si tu vomis, ça n’empêchera pas qu’on soigne la dent. Tu es prévenu. Maintenant, je t’ai tout expliqué, tout montré, c’est très facile. Je te remontre… ».

 

Si l’enfant veut attraper les mains du dentiste, à plusieurs reprises, il peut intimer l’ordre de les remettre à leur place avec une élévation de la voix contrôlée. Le praticien peut aussi utiliser un processus de dissociation : « qu’est-ce qu’elles sont en train de faire tes mains ? tu peux gronder tes mains et leur dire de revenir à leur place ! ».

 

En cas de pleurs ou d’agitation durant l'injection ou le soin, le praticien peut faire preuve d’une autorité contrôlée en élevant la voix notamment, tout en continuant à distraire l'enfant en le faisant se concentrer sur sa respiration, sur la sensation de ballon qui gonfle, ou sur l’objet externe choisi. Le but est d’essayer de le maintenir dans le monde qu’il s’est construit avec l’aide du praticien afin de ne pas perdre le contrôle de la séquence de soin. L’objectif final étant de lui faire accepter une étape du soin en la rattachant à une justification logique. Par exemple, si nous avons mis le crampon avec le champ opératoire en disant que la dent allait au bal, il est normal de faire du bruit et de l'eau car il faut bien prendre sa douche avant de danser. Ainsi, une réponse rationnelle est donnée à la crise de l'enfant. De la même façon, s’il pleure, hurle, ou détourne la tête dans le cas d’une prise d’empreinte, nous pouvons lui demander s’il a déjà fait de la pâte à modeler. Tout au long de la prise d’empreinte, nous allons le féliciter pour son comportement ou lui donner un rôle : « et si tu m’assistais ? Je te donne une boule de pâte à modeler en même temps, tu seras mon assistant et ce sera à toi de me dire quand la pâte est bien dure ! C’est un rôle très important ! [implication de l’enfant] ».

 

Pour les cas où l’enfant se débat ou crie et que l’enfant est sourd à toutes nos tentatives de récupération, le praticien peut retirer le champ opératoire, le faire se rasseoir, marquer une pause, et lui proposer de l'eau. Une fois calmé, nous essayons de comprendre ce qui ne va pas et de reprendre les techniques précédemment évoquées [démythification, respiration…]. Nous devons éviter qu’il ne s’enferme dans ses pleurs, faire en sorte que ces derniers ne durent trop longtemps (sortir l’enfant de ses pleurs n’en sera alors que plus difficile). Si le patient est réticent à remonter sur le fauteuil et à reprendre le soin, essayer de l’y amener différemment peut être une stratégie : nous pouvons lui proposer que ce soit sa mère qui s’assoie, et que lui aille sur elle, lui faire un câlin, puis tenter de reprendre l’approche qui lui convenait (compter et faire des pauses par exemple).

 

La technique de « prescription de symptômes » peut aussi être utile dans certains cas de pleurs (souvent sans larmes, s’apparentant plus à des gémissements) difficiles à enrayer. Le principe est de placer le patient face à un paradoxe (Erickson 1998). Ainsi, plutôt que de lutter contre des pleurs, le praticien va demander à l’enfant de pleurer, mais uniquement lors des pauses, à la fin du comptage réalisé pendant le soin. Ceci permet de transformer un comportement non désiré et non coopérant en comportement autorisé, sous certaines conditions, modifiant ainsi une opposition en coopération, en alliance. Si l’enfant pleure pendant le soin, il est sommé d’arrêter, et si l’enfant ne pleure pas pendant la pause, il est sommé de le faire immédiatement ! Et lorsqu’il le fait, le praticien l’encourage : « plus fort ! voilà, très bien ! encore plus fort ! attention, il te reste 5 secondes pour pleurer, ensuite tu t’arrêtes et on compte jusque 20 sans pleurer. 5, 4, 3, 2, 1. Stop ! On ne pleure plus et on compte jusque 20 ». La situation devient presque absurde, et au fur et à mesure, les pleurs s’atténuent, jusqu’à s’arrêter complètement, y compris pendant les pauses, lorsque nous observons un retour à la coopération de l’enfant.

 

Parfois aussi, ignorer les pleurs de l’enfant, c’est-à-dire parler avec l’accompagnant ou l’assistant, permet d’arrêter ou d’éviter une crise de larmes : l’enfant est focalisé sur ce que le praticien dit et arrête de pleurer, et dès qu’il lui reparle, se remet à pleurer.

 

Lorsque nous n’arrivons pas à réaliser correctement notre acte malgré toutes nos tentatives, le renforcement négatif peut aussi être employé : « je ne suis vraiment pas content. Si tu continues, tu n’auras pas ton cadeau », ou « tu seras puni » (attention à être en accord avec les parents). Si l’enfant a continué malgré tout, il faut faire ce que l’on dit, et tenir sa parole à la fin de la séance, la finalité étant qu’il ne recommence pas la fois d’après.

 

Un aparté peut être fait lorsque l'enfant se réveille après s'être endormi au milieu du soin : afin de parer aux pleurs, il faudra lui parler tout de suite, lui dire qu'il vient de se réveiller et qu'il est chez le dentiste, que tout va bien et que nous avons presque terminé, et répéter cela tant qu'il ne se calme pas, en parlant tout doucement, en le rassurant aussi avec nos gestes de réconfort, en lui demandant d'ouvrir les yeux afin de capter son attention et de le faire revenir à la réalité [saupoudrage de termes positifs, renforcement positif].

 

D’une manière générale, une fois la sortie de transe spontanée gérée par le praticien, il fait se refocaliser l’enfant, puis reprend la plupart du temps là où il en était au moment où la sortie est survenue. Cela permet à l’enfant de « faire l’impasse » sur ce qu’il vient de se passer, d’oublier ce passage qui n’a plus d’importance.

 

Sortie provoquée

 

Pour sortir un enfant de son état hypnotique, il faut l’accompagner, ne pas terminer l’acte, ne pas arrêter de parler d’un coup, ou encore retirer le masque du MEOPA sans crier gare… La sortie de transe est importante et conditionne un retour à la normale serein et calme. Le petit patient pourra dire « au revoir au ballon » par exemple, si notre focalisation a été (en partie) externe, et notamment si l’objet de l’attention a été le ballon du MEOPA (globalement, faire dire « au revoir » à toute source de focalisation) ; l’enfant peut aussi amplifier l’arrêt de la transe en disant « au revoir » avec la main. « On le reverra la prochaine fois » évite qu’un enfant pleure par peur de se séparer de l’objet qui l’a accompagné tout au long de la séance et qui l’a aidé. Si c’est le comptage qui a été privilégié, aller jusqu’au bout du nombre prévu, lui signifiant la pause, ou donc dans notre cas l’arrêt définitif de la séance ; ou, dans le cas où l’on a choisi de compter tout en intercalant de multiples suggestions.

 

Lorsqu’un processus de dissociation a été mis en place, lui proposer de « revenir parmi nous, dans le cabinet, sur le fauteuil, avec maman, avec nous », ou « ça y est, le dinosaure rouge a gagné ! On le retrouvera la prochaine fois ! », puis d’ouvrir les yeux (avant de retirer le masque si le MEOPA a été utilisé), suggèrent la réassociation. Peu importe notre méthode, il faut saupoudrer de termes confortables et rassurants, ratifier, renforcer positivement, verbalement (« bravo ! ») ou non (clin d’œil, pouce levé, applaudissements, large sourire satisfait, regard approbateur poignée de main, check…), et éventuellement remettre l’enfant dans le contexte actuel : « tu vas rentrer à la maison avec maman ? Tu vas aller jouer avec papa ? ».

 

Fin de séance et préparation des prochaines séances

 

Evoquer avec lui à la fin comment s'est déroulée la séance en évoquant les points positifs permet de faire des rétroactions positives : « tu m’as beaucoup aidé, j’étais sûr que tu pouvais le faire ». L'enfant peut repartir avec un cadeau s'il a été sage afin de créer un renforcement positif et un pacte ou rituel pour les séances futures.

En cas d’anesthésie réalisée, le praticien recommandera à l'enfant de ne pas mordre sa lèvre (par métaphore, lui demander de ne pas mordre le petit ballon, le petit coussin, les papillons, etc.) et conseillera aux parents de le surveiller. Il pourra lui expliquer que le ballon que l’on a gonflé va s’envoler en rentrant à la maison dans quelques heures, ou encore que « le ballon part généralement au bout d’un pipi, voire de deux !». Nous pouvons nous aider d'un coton salivaire ou d'une canule d'aspiration (en enlevant l’embout) que l'enfant croque, ou de sucettes glacées sans sucres (Ram et al. 2010). Enfin, l’enfant peut à nouveau être rassuré en objectivant dans le miroir que sa joue n’est pas gonflée.

Ensuite, nous pouvons lui expliquer ce qui est prévu lors de la prochaine séance, permettant une préparation de l'enfant : « la prochaine fois, ce sera pareil, tu connaîtras tout déjà, je veux que tu m’aides comme tu l’as fait aujourd’hui, ce sera facile comme aujourd’hui » [suggestion directe, saupoudrage de termes positifs, rôle donné à l’enfant]. En cas d’épisodes ayant entravé la séance, il peut être judicieux de remontrer tous les instruments utilisés, notamment ceux qui ont posé problème, afin de faire dire à l’enfant à la fin que tout était « facile ou très facile ? » [choix illusoire]. Il est préférable d’insister sur les choses positives, et de ne pas se braquer sur les aspects négatifs ; prendre ensuite le temps de relativiser ce qui a été difficile permet de lui faire dire que ce n’était rien, et que la prochaine fois, ce sera parfait. Lorsque l’enfant a du mal à se calmer à la fin du soin, par exemple après une extraction un peu compliquée, nous pouvons utiliser le petit cadeau de fin de séance : « tu as été sage je crois, non ? Tu as bien mérité une petite surprise, n’est-ce pas ? », ce qui permet d’attirer alors l’attention de l’enfant et le détourne des sensations persistantes qui occupent son esprit [renforcement positif et distraction]. La prochaine séance est ensuite évoquée en lui assurant que tout se passera bien comme aujourd'hui (préciser le moment si besoin : « tu vois, à la fin, tout était très bien ; c’est quand même mieux quand tu es calme ? Tout va plus vite, tout est plus joli… » [yes-set]). Lorsque la séance a été mitigée, avec une alternance d’épisodes de crise et d’épisodes de calme, il est préférable de ne pas laisser repartir l’enfant sans avoir obtenu un pacte avec lui, le responsabiliser, lui donner une mission. Ou, si la séance n’a jamais connu de calme, nous pouvons le prévenir : « la prochaine fois je ne veux pas que tu te comportes comme ça ; est-ce que tu vois comme ça n’a pas été agréable pour toi ? Est-ce que tu trouves que tu avais besoin de te comporter comme ça pour une chose aussi facile ? [Attendre sa réponse, répéter si besoin jusqu’à l’obtention]. Est-ce que tu ne trouves pas ça mieux quand tu es calme comme maintenant ? Tu écoutes tout ce que je dis et tout va très bien se passer ? [Yes-set et saupoudrage de termes positifs] ». Par ailleurs, il est intéressant d’évoquer à nouveau cette séance en début de prochaine séance : « la dernière fois, tu m’avais promis que… » (Pickrell et al. 2007). Si en fin de soin, l’enfant n’est pas tout à fait calme, par exemple s’il pleure encore, il faut essayer de ne pas le laisser repartir tant qu’il n’est pas calmé. D’une part en lui expliquant qu’il y a d’autres enfants qui attendent et qu’il ne faut pas leur faire peur, d’autre part car maintenant tout est terminé, et il qu’il n’y a donc aucune raison de pleurer. Puis il est de rigueur de reprendre avec lui les explications données ci-dessus.

 

Ainsi, la sortie de l’état hypnotique est très importante, et ne doit pas être négligée. Une sortie de transe trop rapide, surtout en cas de dissociation réalisée, peut engendrer un malaise transitoire, une incompréhension (pouvant parfois entraîner des pleurs), voire parfois l’impossibilité de parler durant quelques minutes. Le praticien doit ainsi prendre le temps de bien réassocier l’enfant, tout comme faire le point avec lui sur la séance qui vient de se passer, afin de le préparer au mieux aux séances suivantes.

 

 

Références

- Erickson M. 1998. Ma voix t'accompagnera... Hommes Et Groupes

- Pickrell JE, Heima M, Weinstein P, Coolidge T, Coldwell SE, Skaret E, Castillo J, Milgrom P. 2007. Using memory restructuring strategy to enhance dental behaviour. International journal of paediatric dentistry. 17(6):439-448.

- Ram D, Berson T, Moskovitz M, Efrat J. 2010. Unsweetened ice popsicles impart a positive feeling and reduce self-mutilation after paediatric dental treatment with local anaesthesia. International journal of paediatric dentistry. 20(5):382-388.

 

 

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