Hypnose conversationnelle et hypnose formelle

Une fois la démythification réalisée, l’enfant est invité à entrer dans l’état hypnotique. L’hypnose conversationnelle, associant outils de communication hypnotique et processus de focalisation, permet d’y faire parvenir l’enfant, mais aussi son praticien. La focalisation est réalisée sous la forme d’une distraction de l’attention, mais toujours de confort et d’analgésie, qui permet de modifier les sensations, émotions et perceptions. Elle permet de réduire le champ perceptif de l’enfant, les choses deviennent alors floues, et l’enfant devient plus suggestible aux propositions du chirurgien-dentiste. Ce dernier pourra chercher à obtenir la concentration du patient sur sa respiration, sur les sensations qu’il perçoit, ou sur ses centres d’intérêt (focalisation interne). L’attention du patient peut également être portée sur l’environnement extérieur au soin, comme un objet ou un paysage (focalisation externe). Cet état pourra être maintenu soit en poursuivant l’hypnose conversationnelle, soit en y ajoutant une dissociation du sujet, qui devient physiquement présent mais mentalement ailleurs (hypnose formelle).

Focalisation

Des techniques linguistiques relatives à la focalisation feront appel à des métaphores à valeur de distraction et à tous types de suggestions. De plus, le recours à des questions simples, auxquelles l’enfant peut répondre par oui/non, permet de garder le contact verbal et l’alliance en impliquant l’enfant, mais également d’éviter qu’il ne parle pendant le soin. En ce qui concerne les patients non verbaux, et même si la difficulté d’expression de certains nous « bloque » dans un premier temps, il ne faut pas hésiter à leur parler.

Ainsi, nous utiliserons plutôt des suggestions directes simples, souvent répétées plusieurs fois, voire en boucle. Les procédés de ratification et de renforcement positif seront saupoudrés par le praticien et l’accompagnant tout au long de la séance, qu’ils soient verbaux très bien, bravo, continue, maman est fière de toi], ou faisant appel à différents sens [clin d’œil, pouce levé, applaudissements, large sourire satisfait, regard approbateur] (Fig. 1). Des suggestions avec lien peuvent également agrémenter le soin et permettre de faire patienter un enfant qui commence à s’agiter : « dès qu’on aura soigné la dent, on rentre à la maison », « si tu continues comme ça, tu auras un beau cadeau » …

Puis vient l’anesthésie en tant que telle : le praticien essaie alors de continuer à parler, de ne pas casser le rythme (l’enfant se rendrait compte que quelque chose de différent est en train de se passer). La position du praticien près de l’enfant est très importante, et permet d’instaurer un cadre serein. La main utilisée pour injecter doit être celle qui applique l’anesthésie de contact tandis que la main libre écarte les tissus mous comme la joue et permet d’occulter le champ de vision de l’enfant (technique utilisée par la plupart des praticiens, même si certains préconisent le fait de montrer l’aiguille à l’enfant, ou de placer un coton salivaire dessus) (Maragakis et al. 2006; Ujaoney et al. 2013). L'enfant ne doit pas sentir « venir » l'anesthésie : la transition entre l'application du gel anesthésique de contact et l'injection doit être fluide et ne pas marquer de pause. La main occultant le champ de vision doit rester en place tandis que la main utilisée pour injecter change du coton salivaire à la seringue (Fig. 2). Le praticien continue pendant tout ce temps-là à parler à l’enfant. Une fois le praticien bien positionné, il fait en sorte que l'enfant se concentre sur autre chose que le gonflement désagréable. Pour cela, il associe le gonflement à un élément positif. L’enfant va gonfler un ballon par exemple, un coussin. Le praticien accompagne l'enfant au fil des sensations afin qu'il ne panique jamais, lui faisant choisir les couleurs du ballon, et ratifiant le plus possible tout au long de l’acte.

Pour les injections papillaires, nous pouvons aussi les associer à quelque chose de positif : des fleurs, des étoiles. Il faut toujours le rassurer en lui expliquant en amont que cela va un peu plus pousser, mais que tout va bien, qu’il faut bien respirer par le nez, et que ce n’est rien. Il faut être inventif, ne pas se laisser surprendre : si, par exemple, la langue sent l’aiguille, il faut chercher à se raccrocher à ce que nous sommes en train de raconter ; lui dire que c’est la tige du ballon, la baguette du papillon, la queue de la souris… En outre, en prévention de l’ingestion du liquide anesthésique, le praticien pourra l’associer à une image (goût des papillons, pipi des fourmis…), et rassurer l'enfant en lui disant que ce n’est rien, qu’il va aspirer et rincer juste après, très vite. Durant la séance de soins, nous pouvons rappeler à l’enfant ce qui lui a été présenté lors de la désensibilisation, c’est-à-dire réutiliser les métaphores utilisées et les intégrer complètement au soin : « allez, maintenant on va utiliser la gratouille pour enlever tous les microbes… tu connais déjà tout… tout va très bien… ». En outre, féliciter l'enfant lors de chaque étape réussie permet d’ancrer sa coopération dans le long terme (renforcement positif, ratification) Lorsque l’un des parents est présent, sa participation peut être bénéfique au scénario, sa connivence avec le praticien dans l’histoire élaborée peut permettre à l’enfant d’entrer plus facilement dans l’état hypnotique : « je surveille le beau ballon, je vois qu’il est bien gonflé, qu’est-ce qu’elles sont jolies les étoiles que le dentiste a mises dessus ! ».

En ce qui concerne la focalisation sur les centres d’intérêt de l’enfant, le praticien ou l’accompagnant pourront, de la même façon, prononcer des mots ou des phrases simples qui ont une signification pour l’enfant, relatant par exemple des habitudes de vie, et souvent utilisés en renforcement positif avec une suggestion avec lien : « je te donne ta console à la maison, après les dents » ; puis d’ajouter : « elle est belle ta console, elle est toute bleue, comme ta peluche ». Il arrive fréquemment que les patients atteints de handicap sévère répètent les dernières choses entendues (« peluche ! »), nous signifiant malgré tout qu’ils sont bien avec nous, qu’ils nous écoutent parfaitement et suivent tout ce qu’il se passe. Il faut être en capacité de rebondir alors, car la communication est bien réelle, même si elle n’est pas telle que nous la connaissons habituellement : il faut s’adapter au monde de son patient.

Focalisation externe

De la même façon, l’attention de l’enfant peut être distraite par un élément extérieur au soin : le praticien ou l’accompagnant peuvent lui pointer quelque chose à regarder (le ciel, le nuage, un objet dans la pièce), ou lui dire de le fixer, puis imaginer une histoire autour de cet objet, toujours en utilisant des suggestions plutôt directes et simples, et s’adapter en fonction de ses réactions (en cas de handicap sévère, il peut répéter les derniers mots, bouger la main ou le pied d’une certaine manière, nous indiquant qu’il interagit avec nous). Dans certains cas, c’est l’enfant lui-même qui décidera de l’objet dont il veut que nous parlions, en nous montrant (ou disant) lui-même ce qui l’intéresse autour de lui. L’observation est primordiale. La focalisation externe repose ainsi sur le même principe que la focalisation interne. Le praticien peut faire des suggestions directes (« regarde l’oiseau sur la branche dans l’arbre devant toi … ça y est tu le vois ? »), comme indirectes (« tu peux voir l’oiseau sur la branche, ou un écureuil, ou seulement les feuilles bouger avec le vent »). Des suggestions paradoxales peuvent aussi être formulées, surtout si l’enfant est récalcitrant à notre proposition (« tu peux fermer les yeux pour encore mieux voir l’oiseau à travers la fenêtre : tu le vois mieux maintenant ? Concentre-toi bien… quand tu le verras/dès que tu le vois, tu me feras oui avec la tête » [signaling]), tout comme de la confusion (« on écoute le ciel bleu, on regarde le bruit du vent dans les cheveux »).

Si on reprend l’exemple de l’anesthésie, une solution est d’expliquer à quoi sert l'anesthésie de contact en la mettant en relation avec le gonflement qui va survenir lors de l’anesthésie locale : si nous lui avons fait voir/imaginer un oiseau sur la branche à l’enfant, nous pouvons dire que c'est de la confiture que nous allons mettre et qui va attirer cet oiseau, puis celui-ci va venir sur sa main, puis près de la bouche, puis près des lèvres, puis près de la dent. A cette imagerie visuelle, nous pouvons ajouter une imagerie kinesthésique en lui faisant sentir l’oiseau qui sautille ou qui picore (nous lui chatouillons ces différents endroits en même temps) : cela permet de rehausser l’imagerie visuelle de détails spécifiques, multisensoriels. Nous pouvons aussi proposer éventuellement à l'enfant de mettre un masque sur les yeux, prétextant que la lumière du scialytique le gênerait moins, ou en lui proposant de devenir un super-héros, ou en lui disant que « comme ça l’oiseau sera plus rassuré pour venir », afin d’être plus à l’aise lors du passage à l’injection.

La distraction assistée par la technologie (tablette ou téléphone sur lesquels est installé le dessin animé favori) peut également être utilisée en tant que focalisation externe, tout au long de la séance (Guinot Jimeno et al. 2014; Isong et al. 2014; Prabhakar et al. 2007). L’écran est souvent tenu par l’accompagnant (Fig. 5). Dans les situations où le patient refuse le soin, la distraction externe peut être employée à titre de renforcement positif : l’enfant a le droit de regarder l’écran à la condition qu’il accepte l’instrument en bouche pendant un nombre défini de secondes ; le processus est réitéré autant qu’il le faut pour que l’enfant comprenne, et, une fois la situation stabilisée, le nombre de secondes peut être progressivement augmenté et l’écran laissé devant les yeux de l’enfant tant qu’il est coopérant. Généralement, les enfants habitués dans leur vie quotidienne à ce type de renforcement, en particulier dans le cas d’enfants atteints de handicap, comprennent très vite. Il est également possible d’utiliser des lunettes de réalité virtuelle qui permettent à l’enfant d’être happé dans un monde virtuel sélectionné en fonction de ses goûts. La finalité est la même que pour les dessins animés ; cependant ces lunettes peuvent avoir un avantage dans l’immersion (Asl Aminabadi et al. 2012; Hoge et al. 2012; Mitrakul et al. 2015).Tout simplement, écouter de la musique ou chanter une chanson peuvent également permettre la focalisation de l’enfant, tout comme raconter une histoire, surtout pour les tout-petits (il est par exemple possible d’associer un personnage méchant à un objet qui fait peur, ou changer les personnages avec humour : « il était une fois le petit loup et le gros méchant chaperon rouge… ») (Ishikawa et al. 1990).

La focalisation et la dissociation sont deux états hypnotiques différents. L’enfant peut aisément passer de l’un à l’autre, accompagné par les suggestions d’un praticien observant. De plus, mettre du mouvement peut nous être d’un grand secours, associé à un processus de focalisation ou de dissociation. Ainsi, faire taper l’enfant dans les mains, lui faire attraper un objet imaginaire tout en l’encourageant au bon moment (lors d’une extraction par exemple), permet de déplacer cette sensation, qui peut être perçue comme désagréable, à une autre partie du corps (Fig. 7).

En outre, pour éviter le risque de défocalisation ou de réassociation de l’enfant, un champ de vision contrôlé ainsi qu’une ambiance sonore appropriée sont à favoriser. Néanmoins, un bruit inattendu et incontrôlable doit être aussitôt intégré dans les paroles du praticien ; par exemple, une porte qui claque peut être un personnage de l’histoire qui applaudit l’enfant pour le féliciter, une voiture qui klaxonne peut être l’ambiance d’un carnaval…

Mais que faire dans les situations où le patient ne serait pas suffisamment réceptif à nos approches psycho-comportementales ? Une solution peut être apportée par l’approche médicamenteuse, qui peut faciliter l’obtention et le maintien de l’état hypnotique. En effet, en diminuant l’anxiété et la vigilance de l’enfant, la stratégie médicamenteuse permet de potentialiser l’effet de nos stratégies hypnotiques (Fig. 8).

La place de la sédation minimale et consciente

Certains praticiens utiliseront la prémédication sédative (sédation minimale) avant le Mélange Equimolaire Oxygène Protoxyde d’Azote (MEOPA, sédation consciente) par choix, considérant que la prémédication sédative correspond au premier niveau de sédation, donc doit être essayée en premier, ou par nécessité, si le délai d’attente est long pour le MEOPA, s’ils n’ont pas le MEOPA à disposition ou si les parents refusent le MEOPA pour des raisons pécuniaires. D’autres préféreront le recours au MEOPA en première intention, invoquant la dissipation presque instantanée de l’effet médicamenteux, et pourront associer au besoin en seconde intention le MEOPA et une molécule de prémédication sédative, ce qui potentialiserait dans certains cas l’effet de chacune de ces molécules (Shapira et al. 1992). Dans tous les cas, les mêmes stratégies psycho-comportementales décrites précédemment doivent être associées à la prise médicamenteuse, et le masque sera introduit de la même manière que tout autre instrument inconnu (démythification, synchronisation, apprentissage par modèles) (Fig. 9). En règle générale, le praticien essaiera d’adopter une attitude calme afin d’établir un climat serein ; de plus, les sons étant souvent intensifiés sous MEOPA, il est préférable de parler doucement, voire parfois même de chuchoter.

Parfois, une fois le processus de focalisation effectué, le praticien ne cherchera pas à continuer ce processus tout au long de la séance, mais se servira du MEOPA uniquement comme vecteur de l’état de dissociation.

Chez les enfants dont la respiration est uniquement buccale, une solution est d’alterner les phases d'inductions de MEOPA et les phases de soins (Fukuta et al. 1989). Les premières fois, les phases d’induction sont nombreuses et relativement longues (plusieurs minutes), à la différence des phases de soins, limitées en nombre et très courtes (quelques secondes). Cependant, au fil des séances et dans la majorité des cas, le nombre et la durée des inductions diminuent grâce à la coopération croissante de l'enfant qui s’habitue, nous permettant de réaliser des soins plus longs et dans de meilleures conditions (Guelmann et al. 2012).

Par ailleurs, le masque nasal laissé en place sans MEOPA joue une part importante dans l’effet placebo le masque nasal peut être laissé sur le nez sans branchement et une induction est ensuite réalisée avec nos seules stratégies hypnotiques. Se servir des effets ressentis lors des séances précédentes en faisant appel à la mémoire de l’enfant (lorsque le MEOPA avait été « réellement » utilisé) permet également de « se redonner de la force » pendant l’acte lors d’un passage difficile. Cependant, dans ce cas, l’effet physique réel du médicament n’est alors pas ressenti, et certains enfants pourront manifester leur mécontentement. En effet, certains enfants atteints de handicap sévère peuvent être plus sensibles ou plus réceptifs à tout ce qui touche au sensoriel : ils n’accepteront pas de continuer tant que les effets propres du gaz ne se font pas sentir, et le réclameront soit en montrant le ballon ou le masque, soit en le disant ! De la même façon, nous avons pu observer certains patients pour lesquels le MEOPA était indispensable, et où l’effet médicamenteux avait une action presque instantanée sur l’agitation du patient. Rappelons cependant que l’entourage, qu’il soit verbal ou sensoriel, a une action primordiale sur le vécu et le comportement du patient, et ce même dans les cas où nous pourrions avoir l’impression que le MEOPA est le seul vecteur de réussite. Dans le même ordre d’idée, la stabilisation protectrice peut se révéler indispensable pour les enfants se débattant d’emblée et n’étant réceptifs à aucune autre approche : le masque pourra être placé sous la contrainte lors de la première séance et dans les premières minutes, l'enfant se calmant souvent de lui-même sous l'effet du mélange et du saupoudrage de termes positifs, accompagnés d’une attitude calme conforme à nos dires (« tout va bien, on se calme, regarde le ballon… »). Néanmoins, des situations inverses peuvent également se produire : l’enfant peut se mettre à paniquer sous l’effet médicamenteux, ne supportant pas les sensations produites, ou ayant l’impression « d’étouffer » : soit nous réitérons le processus de démythification progressif, soit nous nous « servons » de la situation et donnons une condition à l’enfant : «tant que tu n’es pas calme, je laisse le masque ». De même, dans certains cas de handicap, il peut s’avérer que l’enfant se mette à s’agiter fortement voire à se frapper : il est alors préférable de ne pas se servir du MEOPA et d’adapter sa prise en charge en revenant aux méthodes psycho-comportementales seules, en combinant éventuellement avec une prémédication sédative. Autre exemple, celui du patient qui a du mal à accepter de « partir en transe », notamment sous l’effet du MEOPA : il aura tendance alors à arracher le masque avec violence, et à paniquer. Nous pouvons proposer de mettre uniquement le masque nasal, impliquant qu’il puisse respirer avec la bouche dès qu’il le souhaite, et notamment quand il se sent « partir ». Il reprend ainsi le contrôle de la situation, le fait fréquemment au début, puis accepte ensuite plus facilement la sensation et finit par ne respirer qu’avec le nez.

Attention au choix des mots, même pendant la transe, même pendant le MEOPA. Cela peut changer le comportement des séances suivantes, la mémorisation et les souvenirs étant implicites.

Deux événements indésirables liés à l’utilisation du MEOPA peuvent survenir : l’euphorie et le vomissement. Le risque est estimé entre 0,6 et 4,5% et entre 1 et 5%, respectivement (Collado et al. 2006; Collado et al. 2008; Faulks et al. 2007; Hennequin et al. 2012). En ce qui concerne l’euphorie, l’enfant voit ses sensations exacerbées, entraînant des rires avec très souvent une exagération de l’enfant [il en « rajoute »]. Le praticien peut accepter certaines choses, mais il sera plus confortable pour la suite des soins d’éviter les débordements, de rester dans son rôle de dentiste : « stop, on se calme, pense dans ta tête à tout ce que tu veux nous dire et tu nous le diras tout à l’heure, quand on aura terminé » [suggestion avec lien] ». La gestion de l’entourage est aussi très importante : l’accompagnant ou l’assistant pourrait être amusé de la tournure que prend la séance, néanmoins il faut lui rappeler le risque que cela implique pour la prise en charge, et lui demander de ne pas entraîner l’enfant dans ce jeu, mais plutôt de rechercher le calme, par le biais d’une synchronisation. Lorsqu’un enfant vomit, il faut en premier lieu s’occuper de lui : un saupoudrage de termes positifs est de rigueur (« tout va bien », « ce n’est rien » …), tout en accompagnant de gestes rassurants (caresses…). Il faut éviter le réflexe de le redresser vers l’avant (risque d’inhalation) et plutôt le pencher sur le côté. Ensuite, soit le soin est reporté, soit poursuivi avec ou sans MEOPA, selon la situation clinique et comportementale. Il est peu fréquent qu’un enfant vomisse à nouveau dans la même séance. Interroger l’accompagnant en amont de la séance sur une possible maladie (gastro-entérite par exemple) peut être judicieux pour éviter cet incident.