Prise en charge d’un édentement maxillaire postérieur bilatéral : le jeu en fond de court
AO News # 73 - mars-avril 2025 - Dossier Service Gagnant En Implantologie
Introduction
La perte des secteurs molaires implique une perte de calage postérieur, alors la question de la restitution de celui-ci se pose et différentes options se présentent : prothèse mobile ou fixe via une solution implantaire. Je vous propose à travers ce cas clinique une illustration complète pré implantaire et implantaire afin d’envisager sereinement le retour d’une fonction masticatrice de qualité et sur la durée pour nos patients.
Patient de 60 ans référé, sans antécédent particulier, très motivé et sensible à la possibilité de conserver ses dents restantes. Il existe différents moyens de greffer en deux ou en trois dimensions, bloc osseux allogéniques, prélèvement autogène, membrane armée ou non, cage 3D CFAO. Ici on optera pour une technique décrite par Itsvan Urban : la sausage technique, cette dernière sera associée à une élévation latérale du sinus.
L’examen clinique et radiologique (CBCT) confirme la possibilité de mettre en œuvre pour le secteur 1 sinus lift + greffe osseuse 3D en un temps opératoire (membrane PTFE), et pour le secteur 2 sinus lift + greffe osseuse 2D toujours en un temps (membrane collagène).
Secteur 2
- Extraction des dents restantes de façon atraumatique en respectant au maximum l’intégrité du plancher sinusien afin de limiter au mieux la persistance d’une communication bucco sinusienne résiduelle sur le site (Fig.1 et 2).
- Curetage manuel et rotatif fraises à degranuler (Dentogem)
- Décontamination chimique bétadine
- Laser Er/Yag Life touch
- Eponges hémostatique, sutures PGA mono filament 5.0 points en croix.
- Réévaluation à 4 mois, la crête osseuse montre un déficit osseux horizontal au niveau site 25, et un déficit mixte en zone molaire horizontal et vertical pouvant ici être compensé uniquement par un sinus lift.
Par conséquent, l’utilisation d’une membrane collagène simple (Cytagenic Flex) est suffisante pour obtenir un gain osseux horizontale seul, associé au sinus lift classique.
La pose extemporanée de l’implant 25 est réalisée. (Fig.3 et 4)
Le désenfouissent à 7 mois, avec pose implant 26/27 Dentium Superline SLA active préalablement traité au système PLASMAPP. Une greffe tubérositaire en regard de 25 est mise en œuvre qui a pour objectif d’assurer une bonne intégration esthétique de la future prothèse sans dépression vestibulaire (Fig. 5)
Secteur 1
Le bilan des volumes osseux résiduels et la distance importante des pics proximaux nous imposent l’utilisation d’une membrane PTFE qui garantit un certain gain vertical minimum au niveau crestal en zone molaire. Ainsi l’alignement des collets et des rapports couronnes implants seront honorables en fin de traitement. En effet si uniquement le sinus lift est réalisé les dents seront très longues et l’accès au nettoyage quasi impossible.
- Les différentes phases de la chirurgie sinus lift + sausage 3D (Fig. 8 à 17)
- Biomatériaux xenogreffe Bovine Inter Oss (Dentogem) (Fig. 13)
- Pins de fixation système Bone Tac (Dentogem)
La dépose de la membrane est effectuée sept mois post op avec une pose de 2 implants 16/17 Dentium Super line SLA associée à ’une mini sausage péri implantaire qui a pour objectif de contrer la résorption tissulaire liée à la présence de la MB titane et la dépose de celle-ci. (Fig. 19 à 22)
Le gap osseux péri implantaire obtenu ainsi nous donne toutes les raisons de penser à la bonne tenue et stabilité des tissus greffes sur la durée. Le désenfouissement est réalisé à 8 semaines.(Fig.23 et 25)
Sur le plan muco gingival, le travail sur les incisions aux différents temps opératoires a permis de conserver un niveau intéressant de gencive kératinisée autour des implants (Fig. 24). Les différents contrôles scanners mettent en évidence l’ensemble des gains tissulaires obtenus. Le retour du patient vers le correspondant est assuré. (Fig. 7 et 25)
Ici il est recommandé de passer par des piliers multi unit, offrant un véritable intérêt quant à la maintenance et pérennité des tissus péri implantaires.
Pour conclure, il est clairement établi que cette proposition de traitement chirurgical sinus lift associé à une régénération osseuse 2D et ou 3D (Urban) est parfaitement codifiée et reproductible. Le recul et l’expérience de chacun permet aussi de bien maitriser l’ensemble des complications potentielles qui ne représentent plus, à notre avis, un frein ou quelconque blocage dans un traitement de ce type.
La sélection du patient reste un point essentiel de notre proposition. Il est fortement conseillé de ne rien négliger. Ces traitements complexes n’autorisent aucune concession au risque de se retrouver avec une sanction rapide voir différée.
La fin de traitement tant pour le patient que pour les différents opérateurs est toujours source de satisfaction.
Bibliographie :
1. Jensen,Shulman,Block,Iacono Report of the sinus consensus conf 1996 JOMI
2. Hallman, Sennerby,Lundgren, 2002 JOMI
3. Urban,Nagursky,Lozada, 2011 jomi, Horizontal ridge augmentation with a resorbable membrane and particulated autogenous bone with or without anorganic bovine bone derived mineral
4. Khhnberg,Ekestubbe,Nilsson, 2001 Clin Oral Implants Res
5. Zijderveld,Van Den Bergh, 2008 JOMI
6.Aghaloo,Moy wich hard tissue augmentation techniques are the most successful in furnishing bony support for implant placement 2007 JOMI