Os autogène vs biomatériaux la battle

Défauts dans le contour

Ce sont les défauts les plus courant. L’absence de corticale alvéolaire est le défaut le plus courant.

Nous présenterons ici plusieurs cas cliniques qui ont illustré la conférence.

Biomatériaux et ROG, A. Popelut

Cas 1

22 avec atteinte terminale de la corticale osseuse vestibulaire. Il y aura ensuite une grande période de temporisation grâce au projet d’orthodontie prévu pour environ 6 mois. Les traitements d’orthodontie permettent également de soutenir les papilles. (Fig. 1 : Radiographie et photographie du cas)

L’extraction la moins traumatisante possible est réalisée car elle conditionnera de manière importante la préservation alvéolaire qui en découlera. Nous avons des instruments comme l’extracteur de Benex qui permettent de préserver nos papilles et une harmonie des contours gingivaux après extraction.

Technique en 3 espaces (Fig. 2 - Technique utilisée) :

- Réalisation d’un greffon conjonctif sur la partie vestibulaire et lingual.

- Sous ce greffon il faudra placer une membrane qui permettra l’exclusion cellulaire en empêchant la migration des cellules épithéliales et conjonctive en premier dans l’alvéole.

- Enfin le biomatériau est placé dans l’alvéole.

Il faut absolument que le greffon conjonctif soit en selle pour éviter tout risque de nécrose, la vascularisation étant l’aspect clé de cette technique.

8 mois après la chirurgie (Fig. 3 et 4 - Cicatrisation à 8 mois), A. Popelut pourra poser l’implant dans un contexte osseux et gingival favorable via la technique de chirurgie guidée de manière à éviter de faire un lambeau et de préserver nos papilles.

Cas 2 : Implantation associée à une ROG (Secteur antérieur)

En présence d’un défaut osseux vestibulaire qui nous empêche de procéder à une extraction-implantation immédiate, Antoine Popelut effectue l’extraction puis l’implantation de manière précoce, à 6 semaines, une fois les tissus mous refermés.

- Extraction atraumatique de la 21

- Cicatrisation de 6 semaines : fermeture des tissus mous

- Positionnement de l’implant en chirurgie guidée : Lambeau de pleine épaisseur avec une incision de décharge au-delà des canines afin d’avoir une bonne visualisation du site. Dégagement jusqu’à l’épine nasale d’où on pourra prélever de l’os autogène.

- Dilacération du lambeau en demi-épaisseur pour lui assurer un maximum de laxité.

- Régénération en deux temps : apport de l’os autogène puis d’un substitut osseux recouverts tout deux d’une membrane pinsée selon le concept d’URBAN (Sausage technique).

- Suture : afin qu’une ROG fonctionne, une bonne tenue du caillot est nécessaire ainsi que des sutures sans tension.

Fig. 1 à 5 : Implantation précoce de 21

Bloc autogène, P. Keller

Cas 3

Nous pouvons distinguer le défaut de contour de ce cas à la forme du rebord osseux (Fig. 1). Nous allons utiliser de l’os local récupéré à l’aide d’un trépan lors du forage de l’implant. Nous obtiendrons alors une carotte d’os qu’il faut sortir avec précaution du trépan pour ne pas l’émietter afin qu’elle puisse jouer son rôle de barrière vestibulaire.

Fig. 1 : Défaut de contour

L’implantation est réalisée laissant des spires apparentes en vestibulaire ayant pour cause ce défaut osseux. Pour reconstruire la paroi osseuse la carotte sera stabilisée horizontalement par des vis d’ostéosynthèse entre le bord du défaut et l’implant. L’os de forage collecté va permettre de combler les espaces résiduels autour de la carotte.

Le gros potentiel de l’os autogène réside dans sa régénération et sa cicatrisation qui, à durée égale, est meilleur que les biomatériaux. (Fig. 2  : Implantation et régénération)

Cas 4 : Utilisation de carotte osseuse en secteur édenté encastré postérieur

Le trépan doit être utilisé pleine vitesse avec une forte irrigation. Une séquence classique de forage est ensuite réalisée suivi de la pose des implants. La vis d’ostéosynthèse est fixée de manière très verticale afin de pouvoir y coincer les carottes osseuses (Fig.1) . Il ne faut pas surcorriger pour éviter la résorption. Aucune membrane n’est ajoutée mais une incision périostée sera effectuée afin de suturer le lambeau sans tension. Fig. 1 : Positionnement vertical de la vis d’ostéosynthèse

Lors du second temps chirurgical, une demi-plastie vestibulaire de Kazanjian est effectuée (Fig.2). Pierre Keller effectue un lambeau muqueux vestibulaire préparé en supra-musculaire puis coupe les insertions musculaires vestibulaires pour ne laisser que le périoste. Les vis d’ostéosynthèse sont retirées à travers ce dernier. Nous obtenons un bandeau de gencive fixe péri-implantaire qui sera suturé avec le périoste du fond du vestibule pour ramener et plaquer le lambeau jusque dans le fond du vestibule également. (Fig. 2 : Plastie vestibulaire de Kazanjian).

La gencive obtenue ne sera pas une gencive kératinisée mais une gencive libre. Il y a un vrai approfondissement du vestibule avec la création d’un couloir d’hygiène. (Fig. 3 : Cicatrisation de la plastie vestibulaire)

Bilan : pour les défauts mineurs avec une crête de plus de 4 mm qui permettent de poser l’implant en même temps que la ROG, l’os autogène comme les biomatériaux permettent d’exécuter des techniques simples et reproductibles Les deux techniques fonctionnement parfaitement.

Les gros défauts osseux : crêtes < 4 mm

Biomatériaux et ROG, A. Popelut

Cas postérieur (cas 5)

La patiente a un déficit osseux vertical en secteur postérieur et nécessite une réhabilitation globale.

Nous apercevons au Cone-Beam que la patiente aura besoin d’une reconstruction vestibulaire importante si l’on veut que notre reconstruction soit prothétiquement possible (Fig. 1). Il n’est pas possible de poser les implants en même temps que la régénération osseuse guidée. Nous réalisons une Sausage technique pour augmenter verticalement notre site. L’os autogène est scrappé au niveau de la branche montante. Il faut absolument que les tissus soient suturés sans tension.

🡪 Tips : le stripping assure une meilleure viabilité cellulaire en comparaison avec le trépan et l’os de forage.

 (Fig. 1 : Vue d’avion de la crête mandibulaire)

Nous préparons le site par des microperforations afin d’obtenir un bel apport vasculaire qui nourrira la ROG. Nous mélangeons ensuite 60% d’os autogène avec 40% de substitut osseux (Fig. 2), plus du PRF pour obtenir du Sticky bone. La préparation forme un gel qui va être apposée au niveau de la zone à régénérer. Enfin, nous fixons la membrane prédécoupée pour laisser place à l’émergence du NAI et nous suturons sans tension.

🡪Tips : finger test : en apposant notre doigt, le greffon doit être compact.

 (Fig. 2 : Préparation de la ROG)

Nous allons ensuite pouvoir positionner nos implants de manière optimale afin que le projet prothétique soit réalisable. Pour préserver au maximum la stabilité osseuse, le conférencier utilise des implants Tissue Level et conseille d’éviter tout implant agressif pour protéger la greffe de tout mouvement néfaste de vissage-dévissage.

Cas antérieur (cas 6)

Nous utilisons la même technique de ROG médiée par des membranes résorbables armées ou non armées.

L’implant de la patiente est trop vestibulée et visible par transparence (Fig.1). Lors de la dépose de l’implant nous effectuons immédiatement une ROG en élevant un lambeau au-delà de la canine. Le Sticky bone est préparé puis apposé sur les défauts osseux. Nous allons sur-corriger les défauts sur cette zone puis pincer l’ensemble avec une membrane.

Fig. 1 : Visualisation des défauts osseux et de la position de l’implant 22

Fig. 2 : Restauration prothétique finale

Bloc autogène, P. Keller

Cas antérieur (cas 7)

Lorsque l’on a de larges défauts nous allons avoir besoin d’un site donneur qui sera généralement la ligne oblique externe. Les prélèvements seront faits avec la piezo ou au disque diamanté. P. Keller va ensuit luxer le bloc osseux dans son intégralité puis va le dédoubler afin de donner ensuite une belle forme à la crête.

Contrairement aux substituts osseux, l’os autogène va être reconstruit dans le volume sans aller au-delà des contours. S’il y a un petit déficit vertical inter-implantaire, il va rajouter un bloc occlusal pour aider la création de la papille. La cicatrisation va ensuite durer 3-4 mois avant de pouvoir passer à la chirurgie implantaire. (Fig. 1 et 2)

Fig. 1, 2 : Positionnement et cicatrisation des blocs autogènes à 4M

Chez l’édenté complet (cas 8)

Le patient a une crête très fine et un sinus très bas. Nous allons prélever le bloc autogène dans la zone rétro molaire afin de le dédoubler et d’effectuer deux greffes latérales sur les hémi-maxillaires de 3 à 5. A 3-4 mois, nous aurons des résultats sans résorption et avec beaucoup de reproductibilité.

🡪Tips : pour des questions de soutien de la lèvre nous pouvons associer cette technique avec une ROG de biomatériaux et membrane pinsée.

Fig. 1 à 3 : L’os autogène chez l’édenté complet

Bilan : avec l’os autogène, nous avons de très beaux résultats pour les augmentations horizontales. Pour la technique de ROG, nous avons de très beaux résultats en postérieur mais sa limite est en antérieur car l’on ne respecte pas forcément les 2 mm d’os en vestibulaire de l’implant.

🡪A. Popelut précise que pour éviter cette résorption sur les membranes nous pouvons privilégier les techniques avec des membranes armées ou des grilles afin d’avoir un bon soutien osseux. Elles sont appliquées au-dessus du Sticky bone et fixées par des vis, la membrane est ensuite positionnée sur la grille. Ces grilles faites sur mesure sont ajourées pour une meilleure dépose. Cette technique ne nécessite pas de sur-contouring.

Fig. 4 : Cicatrisation à 8M