Obturation canalaire : quels bénéfices des ciments biocéramiques ?

Introduction

L’obturation tridimensionnelle de l’espace canalaire est essentielle pour le succès au long terme du traitement endodontique (1). C’est en cela qu’elle représente le troisième pilier de la triade endodontique de Schilder avec la mise en forme et la désinfection. L’objectif de l’obturation est de prévenir la percolation apicale en scellant le système canalaire dans sa « totalité ». Cependant elle est souvent perçue comme une étape fastidieuse et difficile à mettre en œuvre.

Le développement de nouveaux ciments dits biocéramiques, ou plus précisément ciments à base de silicates de calcium, permet de repenser cette étape mais aussi de la simplifier.

Les principes actuels de l’obturation

La gutta percha, matériau d’obturation le plus répandu, ne peut prétendre, à elle seule, à l’obturation tridimensionnelle de l’espace canalaire (2). Ce matériau d’obturation doit donc être associé à un ciment de scellement canalaire qui permet de faire le lien entre les parois radiculaires et la gutta percha, de remplir les vides au sein de la masse de la gutta percha et d’obturer l’anatomie secondaire de l’espace canalaire (isthme, canaux latéraux et accessoires).

Grossman définit dès les années 70 les propriétés idéales du ciment canalaire (3)(Tableau 1) dont on distingue 5 familles :

• ciment à base d’oxyde zinc eugénol,
• ciment à base de résine,
• ciment à base d’hydroxyde de calcium,
• ciment à base de silicone.

Malgré l’évolution de ce cahier des charges et des propriétés des ciments, à ce jour aucun ne satisfait tous ces critères.

Afin d’obturer de façon tridimensionnelle le réseau canalaire l’association d’un matériau de remplissage, tel que la gutta percha, et d’un matériau de scellement, le ciment canalaire, est fondamental. Pour cela, différentes techniques d’obturation ont été développées comme la condensation latérale à froid, la condensation verticale à chaud, les systèmes à tuteur, la compaction verticale à chaud. Cependant, subséquemment de la technique d’obturation choisie, les ciments canalaires présentent deux inconvénients considérables ; leur rétraction de prise et leur dégradation par les fluides péri apicaux (4)(5) qui mènent à la percolation du joint. On va donc chercher à avoir un minimum de ciment et un maximum de gutta.

Afin de pallier aux vides faisant suite à l’obturation à froid (la condensation latérale à froid, la technique monocône) différentes techniques à base de gutta chaude ont été développées. (Fig.1)

Les techniques de gutta chaude repose sur les propriétés de déformation de la gutta permettant à ce matériau d’épouser le plus fidèlement possible l’espace intracalanaire, et donc de prendre plus de place menant à la diminution de la quantité de ciment nécessaire.

La première technique de gutta chaude fut décrite par Schilder et repose sur l’alternance de phase de chauffe et compactage du maitre cône menant à l’obturation du tiers apical, c’est la condensation verticale à chaud (Fig.2). Sa variante, la technique dite de Buchanan, permet de chauffer et compacter le maitre cône en direction apicale en un seul mouvement.

Une fois le tiers apical obturé, suite à la phase de descente, s’en suit la phase de remontée qui consiste en l’obturation du reste du canal via un système de gutta injectable ou par thermocompactage.

Il est important de mentionner que ces techniques nécessitent une préparation canalaire importante, au détriment de la dentine radiculaire saine, afin d’emmener les différents fouloirs jusqu’au tiers apical.

Enfin, une technique à chaud dite « par tuteur » permet d’obturer le canal à l’aide d’un tuteur et de gutta percha préalablement chauffée dans un four adapté (Fig.3). Cette technique est peu utilisée car elle nécessite un équipement particulier plutôt onéreux et la présence du tuteur rend laborieux la préparation coronoradiculaire et la reprise de traitement endodontique.

Comme pour toutes les autres techniques conventionnelles, un cône de gutta est adapté à la longueur de travail. Une radiographie « cône en place » est conseillée afin de confirmer cette bonne adaptation.

Valable pour toutes les techniques d’obturation, le canal ne doit pas présenter de suintement apical. Cependant une nuance doit être apportée quant au séchage du canal ; les ciments biocéramiques font leur réaction de prise par hydratation. Il sera donc nécessaire de ne pas assécher le canal et de garder une humidité résiduelle.

Il existe différentes façons de mettre en place ces matériaux d’obturation dans l’espace canalaire. Ils seront soit injectés dans le canal, technique la plus appropriée pour les ciments se présentant sous forme de seringue, soit enduits contre les parois via le cône de gutta chargé de ciment, technique adaptée aux ciments nécessitant un mélange préalable. L’utilisation du lentulo peut être aussi considérée soit comme la seule manière de déposer le matériau soit en le combinant aux deux premières techniques. Cependant toutes les précautions sont à prendre afin d’éviter une extrusion trop importante du matériau au-delà de l’apex et/ou la fracture du lentulo.

Une fois le ciment biocéramique en place le cône de gutta est lui aussi enduit de ciment puis inséré dans le canal jusqu’à la longueur de travail. Le cône de gutta est, par la suite, sectionné et compacté au niveau de l’orifice canalaire.

L’intégration de ces matériaux mène à une simplification de la procédure d’obturation sansfaire de compromis sur la qualité de cette dernière. La condensation hydraulique à froid (technique monocône associée à un ciment biocéramique) est particulièrement appréciée puisqu’elle permet de s’affranchir de la survenue d’évènements iatrogènes lors de l’obturation canalaire et s’adapte à toutes les situations cliniques.

Ces matériaux d’obturation permettent également la gestion des perforations radiculaires et l’obturation canalaire en un seul temps opératoires et permet aussi de procéder, immédiatement après l’obturation, à une restauration collée en méthode directe. Malgré les nombreux avantages de ces matériaux il est nécessaire de préciser que retrouver la perméabilité apicale en cas de retraitement n’est pas simple car à ce jour il n’existe pas de matériel ou de solvent permettant de passer à travers (15). Il est donc important d’associer ces ciments biocéramiques à un cône de gutta qui facilite le retraitement endodontique et la préparation radiculaire lorsqu’un ancrage est nécessaire.

Conclusion

La technique monocône associée à un ciment biocéramique facilite grandement l’étape de l’obturation canalaire tout en présentant un taux de succès supérieur à 90% (16).

Si d’autres études cliniques sont nécessaires pour confirmer ces premiers résultats, il ne fait aucun doute que cette technique associée à ces matériaux biocéramiques semble prometteuse.

Il est néanmoins important de garder en tête qu’aucune technique d’obturation canalaire, ni aucun matériau ne peut pallier aux défauts de mise en forme et de désinfection de l’espace canalaire.

Bibliographie

1. Ng & al, Outcome of primary root canal treatment: systematic review of the literature - Part 2. Influence of clinical factors, Int Endod J, 2008
2. Wu &al, Diminished leakage along root canals filled with gutta-percha without sealer over time: a laboratory study, Int Endod J. 33 2000
3. Grossman. Endodontics ed 11 1988, Lea & Febiger
4. Ørstavik & al, Dimensional change following setting of root canal sealer materials, Dent Mater, 2001
5. Schäfer & al, Solubility of root-canal sealers in water and artificial saliva, Int Endod I, 2003
6. Simon,Machtou, Pertot, Endodontie 2ème édition.Coll JPIO, Ed CDP, 2020
7. Whitworth, Methods of filling root canals: principles and practice, Endodontic Topics, 2005
8. Pommel & al, In vitro apical leakage of system B compared with other filling techniques. J Endod 2001
9. Viapiana & al, Porosity and sealing ability of root fillings with gutta-percha and BioRoot RCS or AH Plus sealers. Evaluation by three ex vivo methods. Int Endod J. 2015
10. Atmeh & al, Dentin-cement Interfacial Interaction: calcium silicates and polyalkenoates. J Dent Res. 2012
11. Camps & al, Bioactivity of a Calcium Silicate-based Endodontic Cement (BioRoot RCS): Interactions with Human Periodontal Ligament Cells In Vitro, J Endo, 2015
12. Zanini & al, Biodentine induces immortalized murine pulp cell differentiation into odontoblast-like cells and stimulates biomineralization. J Endod. 2012
13. Shie & al, The effect of a physiologic solution pH on properties of white mineral trioxide aggregate. JOE, 2009
14. Zhou & al, Physical properties of 5 root canal sealers. J Endod 2013
15. Hess & al, Retreatability of a bioceramic root canal sealing material, J Endod, 2011
16. Chybowski & al, Clinical Outcome of Non-Surgical Root Canal Treatment Using a Single-cone Technique with Endosequence Bioceramic Sealer: A Retrospective Analysis, J Endod, 2018

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